Evaluación de la plasmaféresis

En este articulo, hemos evaluado el valor de la plasmaféresis como una herramienta para el tratamiento de pacientes con trastornos neurológicos. Se optó por utilizar el término más común “plasmaféresis,” lo que significa técnicamente eliminación del plasma solamente, por el término apropiado, “el intercambio de plasma,” que técnicamente se refiere tanto a la eliminación del plasma y su sustitución. En la literatura, estos términos se utilizan indistintamente.

Utilizando la búsqueda en Medline, incluyendo el “vuelta 90” y “vuelta 85” retrospectivos, que por lotes los términos “plasmaféresis” y “enfermedad neurológica (explotado)” de 1985 a 1995, que produjo un total de 544 artículos. Los títulos de estos artículos fueron escaneados y los pensamientos relevantes para la evaluación fueron revisados ​​en su totalidad. en adición, una búsqueda en Medline que se hizo una referencia cruzada de los términos “plasmaféresis” y “enfermedades neurológicas (explotado)” con “ensayo controlado aleatorio” (Tipo de publicación). Se excluyeron los artículos sobre la plasmaféresis utilizan para tratar el accidente cerebrovascular. Esto dio lugar a sólo seis citas. También he confiado en la Conferencia de Consenso del NIH 1986 en plasmaféresis y la enfermedad neurológica. [1] Hablamos con expertos en la materia, y varias personas escribieron directamente a la AAN para expresar sus opiniones.

La plasmaféresis.
Mecánica.
La plasmaféresis (PÁGINAS) es la extracción de sangre entera del paciente, su separación por la máquina en partes componentes, y luego el retorno de algunos de estos componentes para el paciente. El PP se describe en esta evaluación es la separación de los elementos formados a partir de los elementos líquidos en la sangre, la reconstitución de los elementos formados con otra fuente de plasma (ya sea natural o artificial), y la reinfusión de que la fuente de plasma a lo largo con los propios elementos formados del paciente. En ocasiones, aunque rara vez se utiliza en los trastornos neurológicos, este procedimiento se puede ajustar para eliminar las células blancas, plaquetas, o inmunoglobulinas solos.

La literatura se refiere tanto discontinua- y máquinas de flujo continuo. En máquinas de flujo discontinuo–el tipo más antiguo y ahora menos comunes–sangre completa se retira del paciente, separados y reconstituido, y luego la eliminación de la sangre entera se detuvo y el paciente vuelve a infundir con la solución reconstituida; es decir, ya sea de sangre se apaga o la Reconstituir va en, pero ambos no se producen de forma simultánea. Las máquinas de flujo continuo más nuevos y más eficientes eliminar la sangre entera de un sitio intravenosa mientras que simultánea y continuamente la devolución de los elementos reconstituidos través de otro sitio intravenosa. máquinas de flujo continuo acortan el tiempo de PP. Si el acceso venoso se limita, mayoría de las máquinas de flujo continuo pueden operarse de una manera discontinua con un solo acceso venoso.

soluciones de reemplazo.
Generalmente 1 a 1 1/2 volúmenes de plasma se eliminan en cada procedimiento de. Esto requiere el reemplazo con fracciones de albúmina o de proteínas de plasma en combinación con solución salina estéril. No hay ningún riesgo de transmisión de enfermedades si se evitan los productos sanguíneos distintos de fracciones de albúmina y de proteínas plasmáticas.

anticoagulantes.
anticoagulación regional con citrato se utiliza generalmente. Si bien esto puede resultar en hipocalcemia transitoria, es menos arriesgado que el uso de anticoagulación sistémica con heparina.

mecanismos presuntos.
Se ha propuesto una variedad de posibles mecanismos de las acciones de PP terapéutico, incluyendo la eliminación de anticuerpo, eliminación de aloanticuerpos, eliminación de complejos inmunes, la eliminación de una proteína monoclonal, la eliminación de la toxina o citocina(s), la reposición de un factor de plasma específica, y, Por último, el efecto placebo. Para la mayoría de las enfermedades neurológicas, PP presumiblemente se extraen los anticuerpos patogénicos de la fracción de inmunoglobulina de suero. Sólo en la miastenia gravis (MG), sin embargo, Se ha demostrado que esta presunción, [2,3] en que la mejora paciente está asociada con un descenso en los títulos de anticuerpos como resultado de PP. En la mayoría de las otras enfermedades discuten a continuación, los anticuerpos patógenos no se identifican o, si se identifican, No se han medido de forma rigurosa. Se debería notar, sin embargo, que pueden existir otros mecanismos. En efecto, PP puede ser considerado como una “trabuco naranjero” que elimina todos los elementos nonformed en plasma, incluyendo inmunoglobulinas, citoquinas, y otros factores del suero, de una manera no específica. El factor específico cuya eliminación es crucial en el éxito terapéuticamente PP es, pues, no específicamente conocida. Asombrosamente, datos sistemáticos sobre los efectos del PP en los controles son escasos; es decir, se sabe poco sobre los efectos de PP sobre los niveles séricos de la variedad de factores ahora sabe que son importantes en reacciones inmunes.

Costo.
El costo de PP varía considerablemente, típicamente $1,000 a $2,5000 para los procedimientos. Así, un curso de cinco sesiones de PP puede costar entre $5,000 y $10,000.

perfil de seguridad.
En manos expertas, PP es extremadamente seguro. Aunque la hipotensión, mareo, y hormigueo peribucal (hipocalcemia) puede ocurrir ya sea durante o después de PP, la mayor parte de estas reacciones son reconocidos y revierten rápidamente, y rara vez son graves. [4] Hay un riesgo de infección de las manipulaciones intravenosos, pero esto ha demostrado ser mínimo. Probablemente, el mayor riesgo para los pacientes son los procedimientos necesarios para garantizar el acceso venoso adecuado, en particular, la colocación de los catéteres venosos centrales, que están asociados con un bajo riesgo pero definido de neumotórax, trombosis, y la infección. Las muertes por PP han sido reportados, pero en general se han relacionado con enfermedades preexistentes.

enfermedades.
El síndrome de Guillain-Barré.
Tres ensayos controlados aleatorios [5-7] han demostrado que el PP mejora el pronóstico de los pacientes con síndrome de Guillain-Barre severa (GBS). En estos estudios, entrada fue limitada a aquellos pacientes con GBS lo suficientemente graves como para impedir la marcha independiente. PP se considera establecida para esta población con GBS severa, basado en la evidencia de clase I y de tipo A recomendación. Si el PP debe utilizarse en pacientes con SGB que están menos afectados se desconoce en este momento.

polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
Un ensayo controlado aleatorio realizado por Dyck et al. [8] mostró que una proporción significativa de pacientes con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica mejoró siguiente PP. Así, PP es una modalidad útil de la terapia en este grupo de pacientes, que también pueden beneficiarse de prednisona oral e intravenosa de inmunoglobulina humana, como se muestra en los ensayos controlados aleatorios. [9-11] ¿Cuál de estas terapias es mejor dependerá de una serie de factores, como se ha revisado recientemente. [10] PP se considera establecido para este trastorno, con la evidencia de clase I mínima y las de tipo A recomendación.

Polineuropatía asociada con gammapatías monoclonales de significado indeterminado.
Un ensayo controlado aleatorio [10] ha demostrado que los pacientes con polineuropatía asociados con IgA e IgG gammapatías monoclonales de significado incierto (GMSI) mejorar después de la terapia con PP. Las personas con GMSI IgM y la polineuropatía no mejoró. Los pacientes que entran en este estudio fueron heterogéneos y se incluyen los que tienen tanto desmielinizantes y axonales polineuropatías. Los pacientes en el grupo de IgM GMSI pueden haber incluido aquellos con anticuerpos anti-glicoproteína asociados a la mielina. Debido a la continua controversia acerca de la relación exacta de la proteína monoclonal para la neuropatía, las decisiones de tratamiento en estos pacientes permanecen individualizados. PP puede considerarse posiblemente útil para estos trastornos. Para aquellos con IgA e IgG, evidencia de clase I indicaría que el PP se ha establecido.

Miastenia gravis.
Aunque no hay ensayos clínicos controlados se han realizado del PP en MG, un número suficiente de series de casos, así como las experiencias de los expertos, ha sido reportado [1,2,12,13] establecer claramente el valor de PP en MG. Las dos indicaciones más frecuentes de PP en la miastenia son la preparación y el tratamiento de crisis miasténica preoperatoria. PP se considera establecida para la MG para estas indicaciones, basado en la evidencia de Clase III, Tipo C. PP de vez en cuando puede ser usado en la terapia crónica a largo plazo de los pacientes con miastenia, [14] aunque la mayoría de las autoridades prefieren fármacos inmunosupresores. [15]

síndrome miasténico de Lambert-Eaton.
Si bien no hay ensayos controlados existen en el uso de PP en el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE), una serie de casos [16] ha sugerido un beneficio. El fundamento es similar a la de la miastenia; es decir, fuerza paciente debe ser mejorada por la eliminación del anticuerpo patógeno para el canal de calcio dependiente de voltaje. En la mayoría de los casos, los pacientes son tratados a largo plazo con una combinación de corticosteroides y fármacos inmunosupresores. [17] PP sería considerado prometedor para el SMLE basado en la Clase II y III de evidencia, Tipo C.

Esclerosis múltiple.
Khatri et al. [18] estudió 54 los pacientes con esclerosis múltiple crónica progresiva (SRA) quien, además de recibir ciclofosfamida de baja dosis oral y prednisona, fueron aleatorizados para recibir ya sea verdadera PP o PP sham para 20 semanas. Este estudio demostró que los pacientes en el brazo de verdad-PP eran más propensos a mejorar (14/26 a 5 meses y 11/26 a 12 meses) que aquellos en el brazo de sham-PP (8/29 a 5 meses y 5/29 a 11 meses).

Weiner et al. [19] estudió 116 pacientes con exacerbaciones agudas de la MS aleatorizados para recibir PP o PP sham, tanto en asociación con ACTH en curso y ciclofosfamida oral, para 24 meses. Surgieron diferencias generales entre estos pacientes, incluso cuando se analiza para los subtipos de esclerosis múltiple, como remitente-recurrente o crónica progresiva.

La Cooperativa Múltiple Grupo de Estudio de la esclerosis canadiense [20] comparó cuatro tratamientos en pacientes con EM progresiva: (1) ciclofosfamida intravenosa y prednisona oral, (2) ciclofosfamida oral diaria y prednisona alternateday, (3) semanal PP, o (4) medicación placebo y sham PP. Todos los pacientes fueron seguidos durante al menos 12 meses, con una media de 30 meses, y no se encontraron diferencias entre los grupos en el análisis primario de las tasas de fracaso del tratamiento. Adicionalmente, no se detectaron diferencias en las proporciones de pacientes que mejoraron entre los grupos durante el curso de este estudio. En el estudio [18] mostrando una mejora en la verdadera- vs pacientes sham-PP, todos los pacientes estaban en tratamiento inmunosupresor concomitante de fármacos. En el único estudio en el que PP se comparó con el SHAM PP y a la terapia con medicamentos inmunosupresores, ningún beneficio claro se muestra para el PP solo.

Un reciente informe de Rodríguez et al. [21] sugiere que en ciertos individuos con aguda MS fulminante, PP puede ser de beneficio, sin el uso de la terapia inmunosupresora concomitante. El papel exacto del PP en el cuidado y tratamiento de los pacientes con esclerosis múltiple sigue siendo poco clara. Mientras que los pacientes con EM seleccionados pueden beneficiarse de esta terapia, También es probable que sean en los tratamientos inmunosupresores concomitante de fármacos, de modo que el verdadero efecto del PP es difícil determinar. PP terapéutica puede tener un papel en algunos casos de EM fulminante, y un ensayo financiado por los NIH doble ciego está actualmente en curso. Sobre la base de estos estudios, PP para el tratamiento de la EM debe considerarse prometedora, basado en algunas pruebas de clase I.

trastornos varios.
PP puede tener un papel en la enfermedad de Refsum en la reducción de los niveles de ácido fitánico, [22] pero el papel exacto de PP en relación a la restricción dietética de ácido fitánico que queda por esclarecer. informes individuales han sugerido que el PP puede ser de utilidad en la encefalomielitis diseminada aguda, [23] en neuromiotonía adquirida, [24] en el síndrome de stiffman, [25] y en el sistema nervioso central de lupus sistémico. [26] en adición, series de casos múltiples [27-32] han sugerido que el PP puede ser de utilidad en la polineuropatía crioglobulinémico. El uso de PP en la enfermedad de Refsum, encefalomielitis diseminada aguda, neuromiotonía adquirida, El síndrome stiffman, sistema nervioso central lupus sistémico, y la polineuropatía crioglobulinémico, debe ser considerado en investigación, basado en la evidencia de Clase III.

La esclerosis lateral amiotrófica.
No hay evidencia sugiere que el PP tiene ningún papel en el tratamiento de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (Conferencia de consenso, 1986).

neurológico paraneoplásico síndromes con anticuerpos circulantes.
Sobre la base de la serie de casos por Graus et al., [33] hay evidencia sugiere que el PP tiene un papel en el tratamiento de pacientes con síndromes paraneoplásicos neurológicos con autoanticuerpos circulantes.

Resumen.
Basándose en la revisión de la literatura, terapéutica PP tiene un papel definitivo en el tratamiento de pacientes con GBS, PDIC, polineuropatías asociado con GMSI, MG, y la Tabla LEMS 1. PP puede tener un papel en el tratamiento de pacientes con la enfermedad de Refsum, neuromiotonía adquirida, síndrome del hombre rígido, polineuropatía crioglobulinémico, SNC-LES, ADEM, y MS, pero estas decisiones deben tomarse sobre una base caso por caso. PP no tiene ningún papel en el tratamiento de pacientes con ELA o síndromes paraneoplásicos con autoanticuerpos circulantes.

 

La plasmaféresis

Resumen
plasmaféresis
Opiniones de los usuarios
5 Residencia en 1 votos
Tipo de servicio
plasmaféresis
Nombre del proveedor
NBScience,
Zona
plasmaféresis
Descripción
plasmaféresis
Categorías: terapia de células madre

NBScience

organización de contratos de investigación

terapia con células madre