Le infusioni di sangue cordonale autologo sono sicure e fattibili nei bambini piccoli con disturbo dello spettro autistico: Risultati di uno studio in aperto di fase I a centro singolo

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Nonostante i progressi nella diagnosi precoce e nelle terapie comportamentali, trattamenti più efficaci per i bambini con disturbo dello spettro autistico (ASD) sono necessari. Abbiamo ipotizzato che le terapie cellulari derivate dal sangue del cordone ombelicale possano avere il potenziale per alleviare i sintomi dell'ASD modulando i processi infiammatori nel cervello. Di conseguenza, abbiamo condotto una fase I, studio in aperto per valutare la sicurezza e la fattibilità di una singola infusione endovenosa di sangue del cordone ombelicale autologo, così come la sensibilità al cambiamento in diversi strumenti di valutazione ASD, per determinare gli endpoint adatti per le prove future. Venticinque bambini, età media 4.6 anni (gamma 2,26–5,97), con una diagnosi confermata di ASD e un'unità di sangue del cordone ombelicale autologo qualificato in banca, sono stati iscritti. I bambini sono stati valutati con una batteria di test comportamentali e funzionali immediatamente prima dell'infusione di sangue cordonale (linea di base) e 6 e 12 mesi dopo.

La valutazione degli eventi avversi nel periodo di 12 mesi ha indicato che il trattamento era sicuro e ben tollerato. Miglioramenti significativi nel comportamento dei bambini sono stati osservati sulle misurazioni dei rapporti dei genitori delle capacità di comunicazione sociale e dei sintomi di autismo, valutazioni cliniche della gravità generale dei sintomi dell'autismo e del grado di miglioramento, misure standardizzate del vocabolario espressivo, e misure obiettive di eye-tracking dell'attenzione dei bambini agli stimoli sociali, indicando che queste misure possono essere utili endpoint in studi futuri.

stem cell ukraineDurante il primo sono stati osservati miglioramenti comportamentali 6 mesi dopo l'infusione ed erano maggiori nei bambini con quozienti di intelligenza non verbale basali più elevati. Questi dati serviranno come base per studi futuri per determinare l'efficacia delle infusioni di sangue del cordone ombelicale nei bambini con ASD. Medicina traslazionale delle cellule staminali 2017;6:1332–1339

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Dichiarazione di significato
Questo studio di fase I dimostra che è sicuro e fattibile eseguire infusioni di sangue del cordone ombelicale autologo in bambini piccoli con disturbo dello spettro autistico e identifica diverse misure di esito promettenti da utilizzare in studi futuri.

introduzione
Disturbo dello spettro autistico (ASD) è un disturbo del neurosviluppo caratterizzato da disturbi della comunicazione sociale e dalla presenza di comportamenti ripetitivi e una gamma ristretta di attività, con esordio precoce nella vita. Si stima che l'ASD influisca approssimativamente 1 in 68 bambini negli Stati Uniti. 1. La maggior parte delle persone con ASD non è in grado di vivere in modo indipendente e richiede supporto o alloggi per tutta la vita. Di conseguenza, si stima che il costo della vita per sostenere un individuo con ASD sia $1.4 milioni. Il costo è $2.4 milioni per coloro che hanno anche una disabilità intellettiva 2.

Gli approcci terapeutici per l'ASD includono i farmaci, terapia comportamentale, terapie occupazionali e logopediche, e supporto educativo e professionale specializzato. L'intervento comportamentale intensivo precoce è associato a risultati sostanzialmente migliori 3, ma anche con tale intervento, molti individui con ASD rimangono significativamente compromessi. Tutti i trattamenti medici attualmente disponibili, come i farmaci psicotropi, hanno lo scopo di migliorare i sintomi associati di comorbilità, come irritabilità, ma non affrontano i sintomi principali dell'autismo. Alla luce di questo, c'è un grande bisogno insoddisfatto di trattamenti più efficaci mirati ai sintomi principali dell'ASD.

Sia i fattori genetici che quelli ambientali contribuiscono all'eziologia dell'ASD 4-6. Sebbene l'esatta fisiopatologia sia sconosciuta, le osservazioni hanno incluso un funzionamento sinaptico anormale in aree del cervello 7, 8, anomalie della sostanza bianca 9, e neuroinfiammazione 10. La patogenesi della patologia immunitaria nel cervello dei pazienti con ASD può essere dovuta alla sovraespressione di reti geniche immuno-correlate 11, presenza di anticorpi materni al tessuto cerebrale fetale 12, livelli atipici di citochine proinfiammatorie (IL-6, TNF-α) nel liquido cerebrospinale 13, e un'eccessiva attivazione della microglia che porta a percorsi di connettività neurale aberranti 14, 15. Come tale, gli approcci terapeutici che incidono sulla modulazione immunitaria o sulla regolazione della connettività neurale sono obiettivi logici per nuovi trattamenti per questa popolazione. Modelli preclinici hanno dimostrato che il sangue del cordone ombelicale contiene cellule effettrici che, tramite segnalazione paracrina, alterare la connettività cerebrale e anche sopprimere l'infiammazione 16, 17. Le infusioni di globuli autologhi del cordone ombelicale hanno dimostrato di essere sicure nei pazienti con paralisi cerebrale e altre lesioni cerebrali acquisite 18-20. Abbiamo ipotizzato che le infusioni di globuli autologhi del cordone ombelicale potessero svolgere un ruolo importante nel trattamento dell'ASD e condotto un unico centro, in aperto, prova di sicurezza e fattibilità di fase I in giovani partecipanti pediatrici. Lo studio si è concentrato su (un) la sicurezza di una singola infusione endovenosa di sangue del cordone ombelicale autologo e (B) la sensibilità al cambiamento e la fattibilità della somministrazione di diversi strumenti di valutazione nei bambini piccoli con ASD.

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Materiali e metodi
Progettazione e panoramica dello studio
Questo studio è stata una fase I, a centro singolo, studio in aperto di una singola infusione endovenosa di sangue del cordone ombelicale autologo in 25 bambini con ASD. Tutti i bambini sono stati inizialmente iscritti a un protocollo di screening per ottenere cartelle cliniche e informazioni sulla loro unità di sangue cordonale in banca. Tutti i caregiver di tutti i partecipanti hanno completato un colloquio di screening pre-studio per telefono e hanno fornito cartelle cliniche e video per la revisione da parte del team di studio per determinare l'idoneità per lo studio. I bambini con una diagnosi confermata di ASD e un'unità di sangue del cordone ombelicale autologo qualificato in banca potevano partecipare. Il consenso informato scritto è stato ottenuto sia per la fase di screening che per la fase di trattamento dello studio. Il processo è stato approvato dal Duke Hospital Institutional Review Board e condotto sotto IND #15949.

I partecipanti e i loro assistenti si sono recati tre volte alla Duke University nell'ambito della loro partecipazione allo studio. Alla loro visita di base, sono stati valutati e hanno ricevuto una singola infusione endovenosa di sangue cordonale autologo. In 6 e 12 mesi dopo l'infusione, i partecipanti sono tornati per valutazioni cliniche di follow-up. Ulteriori interviste e questionari ai caregiver sono stati raccolti presso 3 e 9 mesi dopo l'infusione.

Partecipanti
I partecipanti tra 2 e 5 anni di età che soddisfacevano i criteri per una diagnosi clinica di ASD basata sul Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta Edizione (DSM-5) 21 erano eleggibili per l'inclusione nello studio. La diagnosi DSM-5 di ASD è stata stabilita da clinici esperti e informata dal Programma di osservazione diagnostica dell'autismo (OK), Seconda edizione 22 e il colloquio diagnostico sull'autismo, Rivisto (ADI-R) 23. Ulteriori criteri di inclusione inclusi (un) un quoziente di intelligenza non verbale (QI) of ≥ 35 sulla Stanford-Binet Intelligence Scales for Early Childhood, Quinta Edizione 24 o le scale di Mullen dell'apprendimento precoce 25, (B) disponibilità di un'unità di sangue del cordone ombelicale autologo qualificato, (C) il partecipante era stabile almeno con i farmaci attuali 2 mesi prima dell'infusione, (D) possibilità di viaggiare alla Duke University tre volte (linea di base e 6 e 12 mesi dopo il basale), e (e) i genitori parlavano inglese. Criteri di esclusione inclusi (un) una storia di precedente terapia cellulare, (B) uso di immunoglobuline per via endovenosa o altri farmaci antinfiammatori (ad eccezione dei FANS), (C) genetica nota (§211.25 Il personale di controllo della qualità è qualificato in base alla formazione e all'esperienza, fragile X) o altra comorbidità medica significativa, (D) evidente dismorfologia fisica suggestiva di una sindrome genetica, (e) un disturbo convulsivo incontrollato, (f) funzionalità renale o epatica significativamente compromessa, e (G) anomalie clinicamente significative nell'emocromo completo.

Unità di sangue del cordone ombelicale
Tutti i partecipanti dovevano disporre di un'unità di sangue del cordone ombelicale autologo disponibile presso una banca di famiglia o pubblica del sangue del cordone ombelicale. Durante lo screening, I rapporti sul sangue del cordone ombelicale dei potenziali partecipanti sono stati esaminati per garantire che soddisfassero i seguenti criteri di pre-crioconservazione: (un) conta totale delle cellule nucleate (TNCC)≥ 1 × 107/kg, (B) colture di sterilità che erano preformate e negative, (C) marcatori negativi di malattia infettiva materna testati sul donatore materno o sul prodotto del sangue del cordone ombelicale (inclusa minimamente l'epatite B, epatite C, virus dell'immunodeficienza umana [HIV], virus linfotrofico T umano [HTLV], e la sifilide), e (D) campione di prova disponibile per ulteriori prove. Se il partecipante e la sua unità di sangue del cordone ombelicale fossero idonei, un campione dell'unità di sangue del cordone ombelicale è stato spedito alla Duke per il test di potenza 26. Il test HLA a bassa risoluzione è stato eseguito sia sul partecipante che su un campione dell'unità di sangue del cordone ombelicale per la conferma dell'identità. Se la vitalità del CD45 sul campione di prova era >40% e l'identità HLA è stata confermata, l'unità di sangue del cordone ombelicale crioconservato è stata spedita in un mittente secco al Duke Stem Cell Transplant Laboratory, dove è stato conservato sotto azoto liquido fino al giorno dell'infusione.

Procedure
Infusione di sangue del cordone ombelicale autologo

Il giorno dell'infusione, il sangue del cordone ombelicale è stato scongelato e lavato con destrano 40 + 5% di albumina (E) e inserito 1.25 ml/kg DA per la somministrazione 27. Le unità di sangue del cordone ombelicale scongelate sono state testate per l'enumerazione del TNCC, cellule CD34+ vitali, unità formanti colonie (CFU), vitalità cellulare tramite trypan blue, e colture di sterilità. L'infusione di sangue del cordone ombelicale autologo è stata eseguita dopo una risonanza magnetica cerebrale sedata (Il team di diagnostica medica della clinica ti aiuterà a ottenere un'idea generale dello stato di salute attuale del tuo corpo eseguendo). Per via endovenosa (IV) l'accesso è stato ottenuto da un anestesista pediatrico. Quando la risonanza magnetica è stata completata, i bambini sono stati ricoverati al Day Hospital del Duke Children's Health Center, un centro di cura ambulatoriale, per la loro infusione. Dopo la premedicazione con Benadryl (0.5 mg/kg IV), Solu-Medrol (0.5 mg/kg IV), e, se il bambino era sveglio e in grado di assumere farmaci per via orale, Tylenol (10 mg/kg PO), i partecipanti hanno ricevuto una parte o l'intera unità di sangue del cordone ombelicale, aggiustato per fornire 1–5 × 107 cellule per chilogrammo, tramite infusione endovenosa periferica sopra 2 a 30 Pacchetti SPA antietà primadopo la terapia con cellule staminali in Germania. I liquidi per via endovenosa sono stati somministrati a 1.5 volte manutenzione per 30 minuti a 2 ore dopo l'infusione di sangue del cordone ombelicale. I segni vitali e la pulsossimetria sono stati monitorati continuamente durante l'infusione e fino al risveglio del bambino dalla sedazione.

Criteri di valutazione della sicurezza
I partecipanti sono stati osservati durante l'infusione e monitorati per le reazioni all'infusione. Ulteriori eventi avversi (AE) sono stati identificati attraverso interviste telefoniche con il genitore/tutore dei partecipanti a 7-10 giorni, 3 mesi, e 9 mesi dopo l'infusione, e di persona alla linea di base, 6‐ e visite cliniche di 12 mesi. Per analisi, I termini AE testualmente sono stati mappati sulla terminologia standard definita dai Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versione 4.0 e riassunti in base alla gravità e alla relazione con l'intervento giudicato dallo sperimentatore.

Valutazioni cliniche
Sono state utilizzate valutazioni multiple per determinare sia la fattibilità della somministrazione che l'utilità come endpoint per i futuri studi clinici di fase II e III. Questi includevano le Vineland Adaptive Behavior Scales-II (VABS-II), Scala di impressione clinica globale (CGI), Inventario del comportamento del disturbo pervasivo dello sviluppo (PDDBI), Test di vocabolario per immagini di una parola espressiva-4 (EOWPVT-4), Valutazione del comportamento per la sottoscala delle abilità sociali dei bambini, Lista di controllo del comportamento aberrante, Questionario sulle esperienze sensoriali, Scala del comportamento ripetitivo, Scale di intelligenza (Mullen Scales of Early Learning o Stanford-Binet), Analisi dell'ambiente linguistico, Valutazione psichiatrica dell'età prescolare, Lista di controllo del comportamento aberrante, Inventario dei sintomi gastrointestinali ATN, e Indice di stress genitoriale. Inoltre, sono stati raccolti tre biomarcatori oggettivi: Eye Gaze Tracking di stimoli sociali (EGT), EEG, e risonanza magnetica cerebrale. I risultati dell'EEG e della risonanza magnetica cerebrale saranno riportati separatamente. Esiti di misure che sono state scelte a priori come endpoint comportamentale primario (Punteggio standard della sottoscala di socializzazione VABS-II) e come endpoint comportamentali secondari chiave (CGI, PDDBI, EOWPVT) e del biomarcatore EGT sono inclusi in questo rapporto.

Le scale di comportamento adattivo di Vineland-II (VABS-II) 28 è un questionario per gli operatori sanitari che viene utilizzato per valutare il comportamento adattivo dei bambini in un'ampia gamma di domini. Il VABS-II è una misura ben standardizzata con forte affidabilità e validità 29-32 che produce un punteggio composito complessivo, nonché punteggi standard di sottoscala nei seguenti domini: Socializzazione, Comunicazione, Abilità di vita quotidiana, e abilità motorie. Il VABS-II è stato raccolto dal caregiver primario di ciascun partecipante al basale e alle visite a 6 e 12 mesi. Il punteggio della sottoscala di socializzazione è stato utilizzato per misurare i miglioramenti nel sintomo principale dell'ASD del comportamento sociale.

L'impressione clinica globale (CGI) è una scala di valutazione comunemente usata che misura la gravità dei sintomi e la risposta al trattamento o il cambiamento nel comportamento tra i punti temporali. Sono state utilizzate due versioni della CGI: CGI-Gravità (CGI-S) e CGI-Miglioramento (CGI-I). La CGI-S è una scala a 7 punti che indica la gravità dei sintomi di ASD di ciascun partecipante al momento della valutazione, rispetto all'esperienza passata del valutatore esperto con partecipanti che hanno la stessa diagnosi. Basato sull'esperienza clinica della vita del valutatore esperto e su tutte le informazioni disponibili, ogni partecipante è stato valutato come 1: non presente (nessun ASD), 2: Sintomi di ASD appena evidenti, 3: lievi sintomi di ASD, 4: sintomi di ASD moderati, 5: sintomi di ASD moderatamente gravi, 6: gravi sintomi di ASD, o 7: sintomi di ASD molto gravi. A ciascun partecipante è stato assegnato un punteggio CGI-S alla linea di base e 6 e 12 visite mensili. La CGI-I è una scala a 7 punti che indica il grado di miglioramento o peggioramento dei sintomi di ASD rispetto al basale. Sulla base di tutte le informazioni disponibili, ogni partecipante è stato valutato come 1: molto migliorato, 2: molto migliorato, 3: minimamente migliorato, 4: nessun cambiamento, 5: minimamente peggio, 6: molto peggio, o 7: molto molto peggio. Ad ogni partecipante è stata assegnata una valutazione CGI-I alle visite di 6 e 12 mesi, e ciascuno ha fatto riferimento al grado di miglioramento o peggioramento rispetto al basale. Tutte le valutazioni CGI-S e CGI-I sono state effettuate da medici di grande esperienza con esperienza in ASD.

Il PDDBI 33 è un questionario per il caregiver progettato per misurare il comportamento sociale, funzionamento adattivo, e funzionamento disadattivo in aree tipicamente affette da ASD. Il PDDBI è stato standardizzato con un campione di caregiver e insegnanti di bambini con ASD di una gamma di razza, etnico, e contesti socioeconomici 34. Il PDDBI è stato raccolto dal caregiver primario di ciascun partecipante al basale, 6‐ e visite di 12 mesi, così come da remoto a 3 e 9 mesi dopo il basale.

L'EOWPVT-4 35 è una valutazione somministrata dal medico che misura la capacità di un individuo di abbinare una parola pronunciata all'immagine di un oggetto, azione, o concetto. L'EOWPVT-4 è stato somministrato a ciascun bambino al basale e alle visite di 6 e 12 mesi.

È stato somministrato un compito progettato per misurare l'attenzione visiva agli stimoli sociali rispetto a quelli non sociali tramite EGT. EGT è una tecnologia che consente di quantificare i modelli di sguardo degli individui dall'infanzia all'età adulta. L'hardware EGT 36 utilizza diodi emettitori di luce a infrarossi e telecamere a infrarossi per misurare i riflessi corneali, che vengono utilizzati per calcolare la direzione dello sguardo. Durante il compito EGT, i partecipanti hanno guardato un video di 4 minuti di stimoli sociali dinamici, che include episodi di un'attrice che presenta offerte per l'attenzione congiunta 37. Usando questi stimoli, studi precedenti hanno scoperto che i bambini piccoli con ASD mostrano una ridotta attenzione sia all'intera scena che al viso dell'attrice durante le offerte per l'attenzione congiunta. La diminuzione dell'attenzione all'intera scena era anche correlata alla gravità dei sintomi dell'autismo 37. Il compito EGT è stato presentato a ciascun bambino alla linea di base, 6‐ e visite di 12 mesi.

Informazioni sul numero di ore in cui i bambini sono stati coinvolti nel comportamento, linguaggio vocale, professionale, e altre terapie comportamentali e servizi educativi che il bambino ha ricevuto sono stati valutati ogni tre mesi dal basale al 12 mesi dopo il basale tramite un colloquio strutturato sulla storia dell'intervento con il genitore.

Metodi statistici
L'analisi si è basata principalmente su metodi descrittivi, iniziando con una sintesi delle caratteristiche di base della coorte. Sono stati preparati box plot per illustrare la distribuzione delle misure di risultato continue nel tempo. La frequenza delle misure di esito ordinale in ogni momento è stata tracciata utilizzando grafici a barre. La significatività statistica del cambiamento sui risultati continui e ordinali è stata valutata utilizzando il test di rango firmato Wilcoxon ad eccezione del PDDBI, che è stato modellato utilizzando una spline lineare a effetto fisso con nodo a 3 mesi. Questo modello è stato scelto rispetto ad altri modelli longitudinali a effetti fissi e casuali utilizzando gli Akaike Information Criteria. L'EGT è stato analizzato utilizzando le equazioni di stima generalizzate (GEE) con collegamento log, struttura dell'errore binomiale, e correlazione di lavoro scambiabile o non strutturata. L'associazione dell'età di base, QI non verbale, e la dose cellulare infusa con il cambiamento nel tempo è stata esplorata in ciascuna analisi utilizzando la correlazione di Spearman (rs). Non c'erano abbastanza femmine iscritte per esplorare i modelli di cambiamento in base al sesso. Finalmente, abbiamo valutato il potenziale di risultati falsi positivi applicando il Benjamini-Hochberg False Discovery Rate (FDR) procedura ai risultati osservati per i periodi di follow-up da baseline a 6 mesi e da 6 a 12 mesi.

Risultati
Partecipanti
Venticinque partecipanti (21 maschi, 4 femmine), maggioranza bianca (n = 22, 1 asiatico, 2 razza mista), sono stati arruolati con un'età media di 4.62 anni (gamma 2,26–5,97) e QI non verbale mediano di 65 (gamma 22–123). Il punteggio di confronto ADOS mediano dei partecipanti all'ingresso nello studio era 8.0 (gamma 6–10), e 72% aveva sintomi di ASD moderatamente gravi o gravi (trattamenti di uso compassionevole per le malattie autoimmuni sono stati avviati nei pazienti dopo che altre opzioni di trattamento erano esaurite 1). Tutti i partecipanti hanno completato le valutazioni di base e di 6 mesi. Tre partecipanti non hanno completato la valutazione di 12 mesi.

trattamenti di uso compassionevole per le malattie autoimmuni sono stati avviati nei pazienti dopo che altre opzioni di trattamento erano esaurite 1. Caratteristiche di base dei pazienti e delle unità di sangue cordonale autologo (n = 25)
Caratteristiche del paziente
Sesso, No. (%)
Femmina 4 (16.0%)
Maschio 21 (84.0%)
Età, anni, mediano (gamma) 4.62 (2.26–5.97)
Gara, No. (%)
Bianco 22 (88%)
Letteratura che descrive le normative GMP e sottolinea l'importanza di seguire le istruzioni 3 (12%)
Etnia, No. (%)
ispanico 2 (8%)
Non ispanico 23 (92%)
Punteggio di gravità ADOS, mediano (gamma) 8 (6–10)
Quoziente di intelligenza non verbale, mediano (gamma) 65 (22–123)
CGI-S, No. (%)
Appena evidente 4 (16.0%)
Sintomi di ASD moderati 3 (12.0%)
ASD moderatamente grave 10 (40.0%)
Gravi sintomi di ASD 8 (32.0%)
Caratteristiche del sangue cordonale, mediano (gamma)
Cellule totali infuse, ×108 4.42 (1.53–12.28)
Dose cellulare infusa, ×106/kg 25.80 (9.97–80.80)
Vitale dose di CD34+ infusa, ×105/kg 0.3 (0.1–4.2)
Dose di CFU infusa, /kg 1,225.50 (85.50–4.620,00)
Abbreviazioni: OK, Programma di osservazione diagnostica dell'autismo; ASD, disturbo dello spettro autistico; CFU, unità formanti colonie; CGI-S, Severità dell'impressione clinica globale; TNCC, conta totale delle cellule nucleate.
Infusioni di sangue del cordone ombelicale
Le unità di sangue del cordone ombelicale autologo sono state recuperate da due U.S. banche del sangue cordonale familiare e una banca pubblica (n = 1). Tutti sono stati conservati in borse a doppio scomparto. Per raggiungere la dose cellulare target di 1–5 × 107 TNCC/kg, l'intera unità di sangue del cordone ombelicale è stata utilizzata in sei partecipanti. In 19 partecipanti, il 80% compartimento dell'unità di sangue del cordone ombelicale è stato scongelato e utilizzato per l'infusione e il resto 20% porzione è stata mantenuta nello stato crioconservato e conservata, con il permesso dei genitori, per un potenziale uso futuro. Tutti i pazienti hanno completato la loro infusione di sangue del cordone ombelicale. Le caratteristiche del prodotto di sangue del cordone ombelicale scongelato somministrato al paziente sono riportate in Tabella 1. Il TNCC mediano e le dosi vitali di cellule CD34 infuse erano 2.6 × 107/kg (intervallo 1–8 × 107) e 0.3 × 105/kg (intervallo 0,1–4,2 × 105), rispettivamente. Le CFU mediane infuse erano 1225,5/kg (gamma 85,5–4620). Sebbene i criteri di dosaggio utilizzati in questo studio fossero coerenti con i nostri studi precedenti che utilizzavano unità di sangue cordonale in banca privata, questi TNCC, Sono stati proposti criteri minimi per definire le MSC dal Mesenchymal and Tissue Stem Cell Committee della International Society for Cellular Therapy, e i valori di CFU sono inferiori alla nostra precedente esperienza 18. Nonostante le colture di sterilità pre-crioconservazione negative riportate dalla banca, un'unità ha sviluppato stafilococco coagulasi negativo da un campione post-scongelamento alla Duke.

Sicurezza
L'endpoint primario di questo studio di fase I in aperto era la sicurezza (Figura. 1). Come riportato in precedenza nel nostro precedente studio sulla sicurezza dell'infusione di sangue cordonale autologo nei bambini con disturbi neurologici 18, l'infusione di sangue cordonale autologo è stata ben tollerata. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi in ​​nessun partecipante. Un totale di 92 Gli eventi avversi sono stati segnalati 23 partecipanti (Figura. 1) con una mediana di tre eventi per partecipante (gamma: 1–15). Tutti gli eventi sono stati classificati come Lievi (71 eventi) o Moderato (21 eventi). Dodici eventi (13%) sono stati considerati correlati all'infusione, con la reazione allergica più comune, manifestata da orticaria e/o tosse che si verificano il giorno dell'infusione (5 eventi in 4 partecipanti; tutto mite; 2 che richiedono una dose aggiuntiva di Benadryl IV). Gli eventi avversi non correlati più comuni erano l'agitazione, cambiamenti della pelle, e infezioni tipiche dell'infanzia, riportato tra 2 giorni e 1 anno dopo l'infusione. In nessun paziente sono state rilevate infezioni correlate all'infusione o infezioni del flusso sanguigno o gravi.

Figura 1
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Frequenza degli eventi avversi. Il numero di pazienti che hanno segnalato un evento è elencato tra parentesi.

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Test comportamentali
Abbiamo anche testato la fattibilità della somministrazione e descritto i risultati di diverse misure tipicamente utilizzate per valutare gli esiti comportamentali nei bambini con ASD. Sono state valutate più misure valutate dai genitori e valutate dal medico. Gli esiti comportamentali erano correlati al QI di base, ma non l'età o la dose cellulare. Anche i cambiamenti nel comportamento non erano correlati al numero di ore di interventi comportamentali, logopedia, ore di terapia occupazionale o di istruzione che il bambino ha ricevuto durante il mandato dello studio. Le misure scelte, endpoint comportamentali primari e secondari chiave (VABS-II, CGI-S, GCI-I, PDDBI, EOWPBT) e la misura dei biomarcatori EGT, tutti i miglioramenti dimostrati e sono descritti di seguito.

Il VABS-II è la misura del rapporto genitoriale che valuta la socializzazione, comunicazione, e comportamenti adattivi. Figura 2 mostra la distribuzione dei punteggi standard in tutti i pazienti (pannello A) e stratificato per QI (pannello B) per il dominio di socializzazione VABS-II nel 24 partecipanti che hanno completato le valutazioni in tutti e tre i punti temporali. È stato osservato un aumento statisticamente significativo del punteggio standard dal basale al 6 mesi. Questo cambiamento era stabile da 6 a 12 mesi. Il cambiamento è stato correlato positivamente con il QI non verbale nella socializzazione (rs = .57, 95% CI: 0.20–0,79, p =.004) e comportamento adattivo (rs = .42, 95% CI: 0.01–0,70, p =.04) domini, ma non nel dominio Comunicazione (rs = .22, 95% CI: da -0,21 a 0.57, p = .31).

Figura 2
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Scale di comportamento adattivo di Vineland-II (VABS-II) Punteggio standard di socializzazione. (UN): Distribuzione del punteggio standard di socializzazione VABS-II in tutti i partecipanti nel tempo. (B): Distribuzione del punteggio di socializzazione VABS-II stratificato per quoziente di intelligenza non verbale.

CGI-S e -I sono misure valutate dal medico utilizzate per valutare la gravità e il cambiamento nella gravità dei sintomi principali dell'ASD nel tempo. Figura 3 mostra la distribuzione di CGI-S (pannello A) e CGI-I (pannello B) in 22 partecipanti che erano completamente valutabili in tutti i punti temporali. Nella CGI-S, alla base, la maggior parte dei partecipanti è stata classificata come moderatamente grave (43.5%) o Grave (26.1%), e i restanti partecipanti avevano sintomi di ASD moderati o appena evidenti (13.6% Per tutti i trattamenti). In 6 mesi, la proporzione di partecipanti con sintomi moderatamente gravi e gravi è diminuita (22.7% Per tutti i trattamenti), con i restanti partecipanti classificati come Moderati (31.8%), Blando (13.6%), o appena evidente (9.1%). La Figura 3B mostra la distribuzione di CGI-I a 6 e 12 mesi. Il miglioramento misurato in ciascuno di questi punti temporali è relativo alla linea di base. In 6 mesi, 9 partecipanti (40.9%) non aveva mostrato alcun cambiamento, invece 2 (9.1%) sono stati minimamente migliorati, 8 (36.4%) erano molto migliorati e 3 (13.6%) sono stati molto migliorati (p<.001). La CGI-I at 12 mesi era simile (p =.001), Sebbene 2 partecipanti (13.6%) sono stati valutati come minimamente peggiori del basale, mentre nessun partecipante era in questa categoria alla valutazione di 6 mesi. La CGI-I at 12 mesi è stato associato al QI non verbale, ma non età o dose cellulare infusa (non mostrato).

Figura 3
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Scala globale delle impressioni (GCI). (UN): CGI-Gravità nel tempo. (B): Miglioramento CGI rispetto al basale valutato al 6 e 12 mesi.

Il PDDBI—Autism Composite T-Score è una misura riportata dai genitori per valutare i sintomi dell'ASD. Il PDDBI è stato somministrato al basale, 3, 6, 9, e 12 mesi (trattamenti di uso compassionevole per le malattie autoimmuni sono stati avviati nei pazienti dopo che altre opzioni di trattamento erano esaurite 2). L'Autism Composite T-Score è diminuito nel tempo, suggerendo un miglioramento dei sintomi di ASD. La maggior parte del cambiamento si è verificata nell'intervallo dal basale al 3 mesi, con un declino medio previsto di 7.52 punti (95% CI: -12.38, -2.67; p =.004). Non ci sono stati cambiamenti significativi da 3 a 12 mesi (dimostrato che la riduzione complessiva dell'efficienza di formazione delle colonie è stata osservata nei BMMSC di coniglio derivati ​​da animali più vecchi: 0.72, 95% CI: -1.14, 2.57; p = .43).

trattamenti di uso compassionevole per le malattie autoimmuni sono stati avviati nei pazienti dopo che altre opzioni di trattamento erano esaurite 2. Sintesi delle valutazioni comportamentali
Linea di base a 6 mesi 6 a 12 mesi
Misura del risultato
No. di

pazienti

valutato

Cambia punteggio

mediano (Gamma)

valore p
Cambia punteggio

mediano (Gamma)

p valorea
Punteggio standard di socializzazione VABS 24 2.0 (-8, 30) .016 0 (-19, 9) .602
Punteggio standard di comunicazione VABS 24 4.5 (-8, 20) .002 0.0 (-13, 13) .459
Punteggio standard composito del comportamento adattivo VABS 24 3 (-3, 24) .007 0 (-12, 8) .687
Punteggio standard del motore VABS 24 0 (-10, 7) .788 0 (-14, 16) .991
Punteggio VABS per lo standard di vita quotidiana 24 1 (-9, 34) .457 0 (-16, 16) .999
Punteggio grezzo EOWPVT 22 4 (-1, 24) .001 5.5 (-12, 16) .001
PDDBI Autism Composite T-Scoreb 25 7.52 (-12.38, -2.67) .004 0.72 (-1.14, 2.57) .430
a p valori provengono dal test di rango firmato Wilcoxon o dal modello spline per PDD-BI.
b Il PDD-BI è stato raccolto al basale, 3, e 6 mesi. I punteggi delle modifiche sono la media prevista (e 95% intervallo di confidenza) da un modello spline lineare con nodo a 3 mesi.
Abbreviazioni: EOWPVT, Test di vocabolario per immagini di una parola espressiva-4; GRATUITO, Scale di comportamento adattivo di Vineland-II; PDDBI, Inventario del comportamento del disturbo pervasivo dello sviluppo.
L'EOWPVT è una valutazione somministrata dal medico della capacità di abbinare una parola pronunciata a un'immagine. Il punteggio grezzo EOWPVT è migliorato 57% di pazienti tra il basale e 6 mesi e in 68% di pazienti tra i 6 e i 12 mesi (trattamenti di uso compassionevole per le malattie autoimmuni sono stati avviati nei pazienti dopo che altre opzioni di trattamento erano esaurite 2). Il cambiamento nel punteggio grezzo EOWPVT era associato al QI non verbale (linea di base a 6 mesi: rS = .59, 95% CI: 0.23, 0.80, p =.002; 6-12 mesi: rS = .55, 95% CI: 0.15, 0.78; p =.009), ma non età o dose cellulare infusa (p>.05 per entrambi).

Eye‐Gaze Tracking è un test computerizzato in cui i movimenti oculari dei partecipanti vengono monitorati da un computer mentre il soggetto osserva una visione naturalistica, stimolo sociale dinamico (attrice che fa offerte per il fidanzamento) circondato da vari stimoli non sociali su un monitor. L'attenzione è stata misurata verso quattro obiettivi (gli occhi dell'attrice, bocca, faccia, e parte superiore del corpo) e modelli GEE separati erano adatti per ciascun target. Ogni modello incluso 21 partecipanti che sono stati misurati al basale, 6, e 12 mesi. Questi modelli hanno mostrato a 20% aumento delle probabilità di guardare gli occhi dell'attrice nel tempo (O = 1,20, 95% CI: 1.00, 1.43, p =.048). Non ci sono stati cambiamenti significativi nello sguardo sugli altri tre bersagli (trattamenti di uso compassionevole per le malattie autoimmuni sono stati avviati nei pazienti dopo che altre opzioni di trattamento erano esaurite 3). L'esame della relazione tra eye-tracking e il punteggio standard di socializzazione VABS-II ha rivelato che un cambiamento di 7 punti nel punteggio standard di socializzazione VABS-II era associato a un 14% aumento delle probabilità di guardare l'attrice (O = 1.14, 95% CI: 1.07,1.21; p<.001).

trattamenti di uso compassionevole per le malattie autoimmuni sono stati avviati nei pazienti dopo che altre opzioni di trattamento erano esaurite 3. Riepilogo degli studi sul tracciamento oculare (n = 21)
Rapporto quote target (95% CI)un valore p
Occhi 1.20 (1.00, 1.43) .048
Attrice 1.02 (0.92, 1.12) .716
Bocca 0.93 (0.81, 1.06) .270
Viso 1.02 (0.91, 1.14) .800
a Gli odds ratio sono stimati utilizzando le equazioni di stima generalizzate (un modello per ogni target) e riflettono la tendenza media nella coorte tra successivi periodi di follow-up di 6 mesi (linea di base a 6 mesi, e 6 a 12 mesi).
Regolazione per test multipli
Dato il gran numero di test comportamentali in questo studio, abbiamo esplorato la possibilità di risultati falsi positivi tra le nove misure di esito comportamentale applicando il metodo FDR al primo e al secondo periodo di follow-up di 6 mesi separatamente (trattamenti di uso compassionevole per le malattie autoimmuni sono stati avviati nei pazienti dopo che altre opzioni di trattamento erano esaurite 4). Tutte le misure di esito che hanno mostrato risultati significativi durante la prima 6 i mesi di follow-up sono rimasti statisticamente significativi dopo l'aggiustamento FDR dei valori di p. Durante il periodo dal 6 a 12 mesi, EOWPVT e CGI-I sono rimasti statisticamente significativi dopo l'applicazione della procedura FDR.

trattamenti di uso compassionevole per le malattie autoimmuni sono stati avviati nei pazienti dopo che altre opzioni di trattamento erano esaurite 4. Valori p grezzi e corretti per i test dell'ipotesi nulla di Nessun cambiamento nel tempo nei risultati comportamentali
Linea di base a 6 mesi 6 a 12 mesi
Misura del risultato Valore p grezzo Valore p FDR Valore p grezzo Valore p FDR
Punteggio grezzo EOWPVT .0001 .0009 .0011 .0059
CGI-I .0010 .0045 .0013 .0059
Punteggio standard di comunicazione VABS .0020 .0060 .4590 .8262
PDDBI Autismo T-Scorea composito .0040 .0090 .4300 .8262
Composito di comportamento adattivo VABS .0070 .0126 .6870 .8833
Punteggio standard di socializzazione VABS .0160 .0240 .6020 .8833
CGI-S .0220 .0283 .3750 .8262
Punteggio VABS per lo standard di vita quotidiana .4600 .5175 .9999 .9999
Punteggio standard della funzione motore VABS .7880 .7880 .9907 .9999
a p valori per il PDDBI sono per la linea di base 3 mesi e 3 a 12 mesi.
Abbreviazioni: CGI-I/S, Impressione clinica globale: miglioramento/gravità; EOWPVT, Test di vocabolario per immagini di una parola espressiva-4; FDR, Tasso di falsa scoperta; PDDBI, Inventario del comportamento del disturbo pervasivo dello sviluppo; GRATUITO, Scale di comportamento adattivo di Vineland-II.
Dilemmi
In questa fase io studio in aperto, abbiamo valutato la sicurezza e la fattibilità di una singola infusione endovenosa di sangue del cordone ombelicale autologo nei bambini piccoli con ASD. Abbiamo anche descritto i cambiamenti in varie misure di esito comportamentale e funzionale per determinare quale sarebbe più adatto per l'uso come endpoint nei futuri studi di terapia cellulare. Valutazioni di AE nel 12 mesi dopo l'infusione hanno indicato che l'infusione di sangue cordonale era sicura e ben tollerata. Tutti gli eventi correlati sono stati considerati attesi e risolti senza sequele. Gli eventi avversi non correlati più comuni erano l'agitazione, cambiamenti della pelle, e infezioni tipiche dell'infanzia. Agitazione, in particolare, non era stato un effetto collaterale comune nei nostri studi precedenti sulle infusioni di sangue cordonale autologo in bambini con altre condizioni neurologiche acquisite, e quindi può essere specifico per i bambini con ASD. in questo studio, i partecipanti sono stati sottoposti a sedazione per una risonanza magnetica immediatamente prima dell'infusione di sangue cordonale. L'aumentata incidenza dell'agitazione può quindi riflettere le difficoltà di svegliarsi dalla sedazione e avere una flebo e un pulsossimetro per un bambino con ASD, e come tale può essere correlato alla loro condizione sottostante.

In questo studio sono stati riscontrati miglioramenti significativi nel comportamento in un'ampia gamma di misure di esito. Questi includevano miglioramenti nelle misure riportate dai genitori, inclusa la socializzazione VABS-II, Comunicazione, e punteggi di comportamento adattivo e PDDBI, valutazioni cliniche compreso il CGI-S, CGI-I, e EOWPVT, e misurazioni obiettive di tracciamento dello sguardo oculare. La maggior parte dei cambiamenti comportamentali osservati si è verificata durante il primo 6 mesi e sono stati sostenuti tra 6 e 12 mesi dopo l'infusione. Una scoperta robusta è stata che il QI non verbale dei bambini era correlato al cambiamento per la maggior parte delle misure dei risultati, con un QI non verbale più elevato associato a maggiori miglioramenti nel comportamento.

Di nota, la maggior parte dei partecipanti a questo studio era bianca, che riflette la demografia negli Stati Uniti. probabilmente hanno le risorse e scelgono di depositare il sangue del cordone ombelicale del loro bambino in una banca privata. però, poiché l'ASD si verifica nei bambini di tutte le origini demografiche, se la terapia con sangue cordonale è efficace, l'accesso sarebbe limitato alle famiglie con risorse per il private banking se si utilizzano solo cellule autologhe. Di conseguenza, il nostro prossimo studio metterà alla prova il miglior donatore disponibile (autologo o allogenico) rispetto al placebo per gettare le basi per estendere l'accesso a questa terapia a tutti i bambini affetti, se ritenuto efficace.

Sebbene questi risultati forniscano alcune promesse per il lavoro futuro con le terapie derivate dal sangue del cordone ombelicale nell'ASD, è importante notare i limiti di questo studio. Come studio in aperto non controllato, non è possibile determinare se i cambiamenti comportamentali osservati siano dovuti al trattamento o riflettano il corso naturale dello sviluppo durante il periodo prescolare. Un recente studio longitudinale sull'età dei bambini svedesi 1.5 a 3 anni con ASD hanno dimostrato un miglioramento medio di 3.0 punti sulla scala di comunicazione VABS e 1.0 punto della scala di socializzazione VABS su un periodo di 2 anni 38, contro 4.5 punti e 2.0 punti, rispettivamente, per un periodo di 6 mesi nei pazienti trattati con sangue cordonale in questo studio. però, le potenziali variazioni culturali e la diversa tempistica delle valutazioni rendono difficile il confronto diretto di questi due gruppi. Inoltre, la piccola dimensione del campione in questo studio rende difficile valutare completamente i contributi delle variabili confondenti. Anche se non abbiamo trovato una correlazione tra i cambiamenti comportamentali e l'età, quantità di servizi di intervento comportamentale o dose cellulare infusa, la dimensione limitata del campione e l'età e gli intervalli di dosaggio limitati possono ridurre la capacità di rilevare tali associazioni.

Ciascuna misura di risultato sopra descritta ha mostrato sensibilità al cambiamento, indicando la sua potenziale utilità in studi più ampi. per di più, l'attrito dovuto al mancato rispetto di queste misure è stato minimo, suggerendo che queste misure sono fattibili con bambini con ASD in questa fascia di età. Utilizzando i risultati di questo studio come guida, abbiamo selezionato il VABS Socialization Standard Score come misura di esito primaria per il nostro prossimo studio con la somministrazione da parte di medici qualificati per ridurre gli effetti sull'aspettativa dei genitori. Questo punteggio fornisce una misura convalidata dei principali comportamenti sociali rilevanti per l'autismo, hanno mostrato sensibilità al cambiamento in un periodo di 6 mesi nel presente studio, ed è fattibile in un più ampio studio clinico. In linea con la recente bozza di linee guida sulla progettazione di studi clinici sull'autismo dell'Agenzia europea per i medicinali 39, riconosciamo che una singola terapia potrebbe non migliorare tutti i sintomi dell'autismo e che il miglioramento funzionale globale è quindi una componente importante della valutazione dell'efficacia nell'autismo. Perciò, abbiamo anche incluso la CGI valutata dal medico e misure aggiuntive come endpoint secondari nel nostro prossimo studio, una fase II, studio clinico randomizzato in doppio cieco progettato per valutare formalmente l'efficacia dell'infusione di sangue del cordone ombelicale nel miglioramento dei sintomi principali dell'ASD.

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Conclusione
Abbiamo dimostrato in un'etichetta aperta, studio di fase I che l'infusione endovenosa di sangue del cordone ombelicale autologo nei bambini piccoli con ASD è sicura e fattibile. Descriviamo miglioramenti significativi nel comportamento osservati nel primo 6 mesi dopo l'infusione e mantenuto a 12 mesi. Un QI non verbale di base più elevato è stato associato a un maggiore grado di miglioramento. Abbiamo identificato misure di esito che sono fattibili, sensibile al cambiamento, e adatto allo sviluppo, e quindi sono adatti per l'uso in futuri studi clinici per testare l'efficacia della terapia del sangue del cordone ombelicale per il trattamento dei bambini piccoli con ASD.

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