血浆置换评估
在本文中, 我们评估了血浆置换术作为治疗神经系统疾病患者的工具的价值. 我们选择使用更常见的术语 “血浆置换术,” 从技术上讲，这意味着仅去除血浆, 为适当的期限, “血浆置换,” 从技术上讲，它指的是血浆的去除及其替代. 在文献中, 这些术语可以互换使用.
使用 Medline 搜索, 包括 “后退90” 和 “后85” 回档, 我们批量处理条款 “血浆置换术” 和 “神经系统疾病 (爆炸了)” 从 1985 到 1995, 总共产生了 544 文章. 这些文章的标题被扫描，那些被认为与评估相关的文章被完整审查. 此外, 进行了 Medline 搜索，交叉引用了这些术语 “血浆置换术” 和 “神经系统疾病 (爆炸了)” 和 “随机对照试验” (出版物类型). 我们排除了有关用于治疗中风的血浆置换术的文章. 这导致仅被引用 6 次. 我们还依赖 NIH 共识会议 1986 血浆去除术和神经系统疾病. [1] 我们采访了该领域的专家, 还有一些人直接写信给 AAN 表达他们的意见.
血浆分离术.
力学.
血浆分离术 (聚丙烯) 是从患者体内取出全血, 通过机器将其分离成零部件, 然后将其中某些组件返回给患者. 本评估中描述的 PP 是血液中有形成分与液体元素的分离, 用另一个等离子体源重构形成的元素 (无论是天然的还是人工的), 以及将血浆源与患者自身的有形成分一起回输. 有时, 尽管很少用于神经系统疾病, 可以调整此程序以去除白细胞, 血小板, 或单独使用免疫球蛋白.
文献中提到了两种不连续的- 和连续流机器. 在间断流机器中–较旧且现在不太常见的类型–从患者体内取出全血, 分离并重组, 然后停止取出全血，将重新配制的溶液重新输注给患者; 那是, 要么血液流出，要么重构的血液流入, 但两者不会同时发生. 更新、更高效的连续流机器从一个静脉部位取出全血，同时通过另一个静脉部位连续不断地返回重组成分. 连续流机缩短PP时间. 如果静脉通路受限, 大多数连续流机器可以通过一个静脉通路以不连续的方式操作.
更换解决方案.
通常 1 到 1 1/2 每次手术时都会去除血浆量. 这需要用白蛋白或血浆蛋白组分与无菌盐水组合替代. 如果避免使用白蛋白和血浆蛋白成分以外的血液制品，就不存在疾病传播的风险.
抗凝剂.
通常使用柠檬酸盐局部抗凝. 虽然这可能会导致短暂的低钙血症, 它比使用肝素全身抗凝的风险更小.
推测的机制.
已经提出了治疗性 PP 作用的多种可能机制, 包括去除抗体, 去除同种抗体, 去除免疫复合物, 去除单克隆蛋白, 去除毒素或细胞因子(s), 补充特定血浆因子, 和, 最后, 安慰剂效应. 对于大多数神经系统疾病, PP 可能会从血清的免疫球蛋白部分中去除致病性抗体. 仅适用于重症肌无力 (MG), 然而, 这个假设是否已被证明, [2,3] 患者的改善与 PP 导致的抗体滴度下降有关. 在下面讨论的大多数其他疾病中, 未鉴定出致病性抗体或, 如果确定, 没有经过严格的测量. 需要注意的是, 然而, 可能存在其他机制. 的确, PP 可以看作是 “铳” 去除等离子体中所有未形成的元素, 包括免疫球蛋白, 细胞因子, 和其他血清因子, 以非特定的方式. 因此，去除对于 PP 治疗成功至关重要的具体因素尚不清楚. 出奇, 关于 PP 对对照的影响的系统数据很少; 那是, 关于 PP 对目前已知对免疫反应很重要的各种因子的血清水平的影响知之甚少.
成本.
PP的成本差异很大, 通常 $1,000 到 $2,5000 每个程序. 因此, 五节 PP 课程的费用介于 $5,000 和 $10,000.
安全概况.
在经验丰富的手中, PP极其安全. 虽然低血压, 头晕, 和口周刺痛 (低钙血症) 可能发生在 PP 期间或之后, 大多数这些反应都会被迅速识别并逆转, 并且很少是认真的. [4] 静脉操作有感染的风险, 但这已被证明是最小的. 对患者来说最大的风险可能是确保足够的静脉通路所必需的程序, 特别是中心静脉导管的放置, 与气胸的低但明确的风险相关, 血栓形成, 和感染. 据报道，PP 导致死亡, 但通常与先前存在的疾病有关.
疾病.
格林-巴利综合征.
三项随机对照试验 [5-7] 研究表明，PP 可改善严重格林-巴利综合征患者的预后 (GBS). 在这些研究中, 仅限患有严重到无法独立行走的 GBS 患者进入. PP 被认为是针对患有严重 GBS 的人群而建立的, 基于 I 类证据和 A 类建议. 目前尚不清楚 PP 是否应该用于受影响较轻的 GBS 患者.
慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病.
Dyck 等人进行的随机对照试验. [8] 研究表明，相当比例的慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病患者在 PP 治疗后得到改善. 因此, PP 对于这组患者来说是一种有用的治疗方式, 谁也可能受益于口服泼尼松和静脉注射人免疫球蛋白, 如随机对照试验所示. [9-11] 这些疗法中哪一种最好取决于许多因素, 正如最近审查的那样. [10] PP 被认为是针对这种疾病的, 具有最少的 I 类证据和 A 类推荐.
与单克隆丙种球蛋白病相关的多发性神经病 意义未定.
随机对照试验 [10] 已表明患有与 IgA 和 IgG 单克隆丙种球蛋白病相关的多发性神经病患者的意义未定 (MGUS) 改善 PP 后续治疗. 患有 IgM MGUS 和多发性神经病的患者没有改善. 进入这项研究的患者具有异质性，包括同时患有脱髓鞘性和轴突多发性神经病的患者. IgM MGUS 组的患者可能包括那些具有抗髓磷脂相关糖蛋白抗体的患者. 由于关于单克隆蛋白与神经病的确切关系的持续争议, 这些患者的治疗决策仍然是个体化的. PP 可能被认为对这些疾病可能有用. 对于那些有 IgA 和 IgG 的人, I 类证据表明 PP 成立.
重症肌无力.
尽管尚未进行 PP 治疗 MG 的对照临床试验, 足够数量的案例系列, 以及专家的经验, 已被举报 [1,2,12,13] 明确MG中PP的价值. 肌无力 PP 的两个最常见的适应症是术前准备和肌无力危象的治疗. 对于这些适应症，将考虑为 MG 建立 PP, 基于 III 类证据, C型. PP偶尔可用于肌无力患者的长期治疗, [14] 尽管大多数当局更喜欢免疫抑制剂. [15]
兰伯特-伊顿肌无力综合征.
虽然尚无关于使用 PP 治疗 Lambert-Eaton 肌无力综合征的对照试验 (LEMS), 案例系列 [16] 提出了一个好处. 其原理与肌无力相似; 那是, 应通过去除电压门控钙通道的致病抗体来提高患者的体力. 大多数情况下, 患者长期接受皮质类固醇和免疫抑制剂联合治疗. [17] 根据 II 类和 III 类证据，PP 将被认为对 LEMS 有希望, C型.
多发性硬化症.
卡特里等人. [18] 研究过 54 慢性进行性多发性硬化症患者 (多发性硬化症) WHO, 除了接受口服小剂量环磷酰胺和泼尼松, 被随机分配接受真 PP 或假 PP 20 周. 这项研究表明，真正 PP 组的患者病情改善的可能性更大 (14/26 在 5 月和 11/26 在 12 月) 比假 PP 组中的人 (8/29 在 5 月和 5/29 在 11 月).
韦纳等人. [19] 研究过 116 MS 急性加重患者随机接受 PP 或假 PP, 两者都与持续的 ACTH 和口服环磷酰胺有关, 为了 24 月. 这些患者之间没有出现总体差异, 即使在分析 MS 亚型时, 例如复发缓解型或慢性进展型.
加拿大多发性硬化症合作研究小组 [20] 比较进展型多发性硬化症患者的四种治疗方法: (1) 静脉注射环磷酰胺和口服泼尼松, (2) 每日口服环磷酰胺和隔日泼尼松, (3) 每周PP, 或者 (4) 安慰剂药物和假 PP. 所有患者均随访至少 12 月, 平均为 30 月, 在治疗失败率的初步分析中，各组之间没有发现差异. 此外, 在本研究过程中，各组之间改善的患者比例没有发现差异. 在研究中 [18] 显示出真实情况的改善- 与假 PP 患者相比, 所有患者均同时接受免疫抑制剂治疗. 在唯一一项将 PP 与假 PP 以及免疫抑制剂治疗进行比较的研究中, 单独使用 PP 并未显示出明显的益处.
罗德里格斯等人最近的一份报告. [21] 表明在某些患有急性暴发性多发性硬化症的个体中, PP可能有好处, 无需同时使用免疫抑制治疗. PP 在多发性硬化症患者护理和治疗中的确切作用仍不清楚. 虽然选定的多发性硬化症患者可能会从这种疗法中受益, 他们也可能同时接受免疫抑制药物治疗, 所以PP的真实效果很难确定. 治疗性 PP 可能在某些暴发性 MS 病例中发挥作用, NIH 资助的双盲试验目前正在进行中. 基于这些研究, PP 治疗 MS 必须被认为是有前途的, 基于一些 I 类证据.
杂项疾病.
PP 可能通过降低植烷酸水平在雷夫苏姆病中发挥作用, [22] 但 PP 在限制植烷酸饮食中的确切作用仍有待阐明. 单一报告表明 PP 可用于治疗急性播散性脑脊髓炎, [23] 获得性神经性肌强直, [24] 僵硬曼综合症, [25] 以及中枢神经系统系统性狼疮. [26] 此外, 多案例系列 [27-32] 表明 PP 可用于治疗冷球蛋白血症性多发性神经病. PP 在 Refsum 病中的应用, 急性播散性脑脊髓炎, 获得性神经性肌强直, 僵硬曼综合症, 中枢神经系统系统性狼疮, 和冷球蛋白血症性多发性神经病, 必须被视为研究性的, 基于 III 类证据.
肌萎缩侧索硬化症.
没有证据表明 PP 对治疗肌萎缩侧索硬化症患者有任何作用 (共识大会, 1986).
副肿瘤性神经病学 循环抗体综合征.
基于 Graus 等人的案例系列。, [33] 没有证据表明 PP 在治疗具有循环自身抗体的神经系统副肿瘤综合征患者中发挥作用.
概括.
基于文献综述, 治疗性PP对GBS患者的治疗有一定的作用, CIDP, 与 MGUS 相关的多发性神经病, MG, 和 LEMS 表 1. PP 可能在治疗 Refsum 病患者中发挥作用, 获得性神经性肌强直, 僵人综合症, 冷球蛋白血症性多发性神经病, 中枢神经系统性红斑狼疮, 阿德姆, 和多发性硬化症, 但这些决定应根据具体情况做出. PP 对于治疗具有循环自身抗体的 ALS 或副肿瘤综合征患者没有作用.
