Seit der Einführung der perkutanen Koronarintervention (PCI) mehr als 3 vor Jahrzehnten, Die Erfolgsraten der Eingriffe und die damit verbundenen ischämischen Komplikationen haben sich erheblich verbessert. Das ist fällig, zumindest teilweise, zu Fortschritten in der antithrombotischen Pharmakotherapie, die auf die Hemmung der Thrombozytenaktivierung/-aggregation und der Thrombinbildung/-aktivität abzielt, die an der Stelle der Gefäßverletzung nach Plaquezerstörung durch Ballon- und Stentverfahren auftritt (Figur 1). Frühe Studien mit Bare-Metal-Stents verwendeten eine wirksame antithrombotische Therapie mit Aspirin und Antikoagulanzien wie Vitamin-K-Antagonisten, Sie zeigten jedoch ein erhebliches Blutungsrisiko, mit Stentthromboseraten im Krankenhaus bis zu 3% Zu 4%.^1,2 Die Einführung der Thienopyridine leitete eine neue Ära der dualen Thrombozytenaggregationshemmung ein (DAS; Aspirin plus ein Thienopyridin) und führte zu einer erheblichen Reduzierung der Stentthrombose- und Myokardinfarktraten (MI), sowie ein geringeres Blutungsrisiko im Vergleich zur Verwendung oraler Antikoagulanzien nach dem Eingriff.^3,4

DAT ist heute der Behandlungsstandard nach PCI. Jedoch, Die antithrombotische Therapie nach PCI wird mit der Einführung neuer Therapien, die sich als vielversprechend für die weitere Reduzierung ischämischer Komplikationen erwiesen haben, immer komplexer, allerdings oft mit dem Risiko einer erhöhten Blutung (Figur 2). In diesem Artikel, Wir überprüfen die Antithrombotika, die derzeit verfügbar sind oder für den Einsatz nach PCI untersucht werden, und beleuchten die Herausforderungen bei der Auswahl der optimalen Therapie.

ASPIRIN

Aspirin hemmt die Blutplättchenaggregation, indem es die Cyclooxygenase irreversibel hemmt und die Produktion von Thromboxan A2 blockiert (Figur 2). Frühe Studien, die darauf abzielten, eine Verringerung der Restenoseraten mit Aspirin nach einer Ballonangioplastie nachzuweisen, konnten dies nicht nachweisen, zeigten jedoch eine positive Wirkung bei der Reduzierung ischämischer Ereignisse.^5,6 Als Ergebnis dieser Erkenntnisse und der nachgewiesenen Wirkung von Aspirin auf die Reduzierung kardiovaskulärer Ereignisse bei einer breiteren Gruppe von Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Aspirin stellt den Grundstein der Thrombozytenaggregationshemmung vor und nach PCI dar.⁷

Die optimale Aspirin-Dosis vor und nach PCI bleibt ungewiss. Die AKTUELLE OASE 7 Studie untersuchte hochdosiertes Aspirin (300–325 mg) im Vergleich zu niedrig dosiertem Aspirin (75–100 mg) bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS) bei Patienten, die sich einer invasiven Strategie unterziehen.⁸Unter denen, die sich einer PCI unterziehen, Es gab keinen Unterschied in den zusammengesetzten primären oder sekundären ischämischen Endpunkten zwischen Patienten, die eine hohe Dosis erhielten- oder niedrig- Aspirin dosieren. Auch bei größeren Blutungen gab es keinen Unterschied, aber ein höheres Risiko für Magen-Darm-Blutungen (0.4% vs 0.2%; P = .04) wurde bei hochdosiertem Aspirin beobachtet.

Eine Post-hoc-Analyse der CURE-Studie untersuchte die Auswirkungen verschiedener Aspirindosen bei der Behandlung von ACS.⁹ Allerdings wurden nicht alle Patienten einer PCI unterzogen, Diese Studie legt nahe, dass dies bei Verwendung in Kombination mit Clopidogrel der Fall ist, Es gab keinen zusätzlichen antiischämischen Nutzen durch die Verwendung von Aspirin > 100 mg. Die Forscher stellten einen Anstieg des Blutungsrisikos im Zusammenhang mit der Dosierung fest > 100 mg. Dies führte dazu, dass die Autoren eine optimale tägliche Aspirin-Dosis für die Langzeitbehandlung nach einem ACS-Ereignis zwischen 2 und 3 Jahren empfahlen 75 Und 100 mg. Die Empfehlungen der wichtigsten medizinischen Fachgesellschaften für die Verwendung von Aspirin nach PCI sind in der Tabelle aufgeführt 1.^10-13

P2Y₁₂ HEMMSTOFFE

Hemmung des P2Y₁₂ Adenosindiphosphat (ADP) Der Rezeptor schwächt die Aggregation von Blutplättchen ab, indem er die ADP-vermittelte Blutplättchenaktivierung hemmt (Figur 2). Das mündliche P2Y₁₂ Zu den Inhibitoren zählen die Thienopyridin-Derivate Ticlopidin, Clopidogrel, und Prasugrel, sowie das Nicht-Thienopyridin-Mittel, Ticagrelor. Diese haben eine stärkere blutplättchenhemmende Wirkung als eine Aspirin-Monotherapie und werden aufgrund ihres komplementären Wirkmechanismus in Verbindung mit Aspirin eingesetzt.

DAT mit Aspirin und einem P2Y₁₂ Der Inhibitor hat zu einer kontinuierlichen Reduzierung der PCI-bedingten ischämischen Komplikationen geführt und ist der Standard der Behandlung nach PCI. Dies wurde in mehreren großen klinischen Studien und in einer Metaanalyse von mehr als gezeigt 6,000 Patienten, bei denen die Behandlung mit Aspirin plus einem Thienopyridin die Häufigkeit von Stentthrombosen reduzierte < 1% im Vergleich mit 3% Zu 4% in früheren Studien mit systemischer Antikoagulation.^1-3

Die optimale Dauer von P2Y₁₂ Die Inhibitortherapie nach PCI bleibt unklar, kann aber von der Art des implantierten Stents abhängen (Tisch 1). Die Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents (DER), im Gegensatz zu einem blanken Metallstent, scheint auf ein erhöhtes Risiko einer späten Stentthrombose aufgrund einer beeinträchtigten Endothelialisierung und einer erhöhten Entzündung an der Stelle, an der der Stent eingesetzt wird, hinzudeuten.^14,15 In dieser Einstellung, Ein vorzeitiges Absetzen der DAT scheint der bedeutendste Risikofaktor für eine späte Stentthrombose zu sein.^16-18 In einer nicht randomisierten Studie von Eisenstein und Kollegen, Eine verlängerte Therapie mit Aspirin und Clopidogrel verringerte das Risiko für Tod und Herzinfarkt bei Patienten, die DES erhielten, mit Nutzen bis weit in die Zukunft hinein 24 Monate nach der DES-Implantation.¹⁹

Das Verständnis der Vorteile einer verlängerten DAT, insbesondere im Setting von DES, führte die 2007 American College of Cardiology (ACC)/Amerikanische Herzvereinigung (AHA) PCI-Richtlinienausschuss empfiehlt „mindestens“ 12 Monate DAT, eine Abwechslung vom 2005 Leitlinienempfehlung „idealerweise bis“ 12 Monate (Tisch 1).^10,20 Die laufende Studie zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung, Das ist ein großes, prospektiv, randomisierte Studie mit mehr als 20,000 Patienten bewerten darüber hinaus die Rolle von DAT 12 Monate nach der Stentimplantation, gibt Einblick in die optimale DAT-Dauer.²¹ Bis diese Daten für Patienten mit Hochrisikomerkmalen für eine Stentthrombose vorliegen, wie Bifurkationsläsionen, Diabetes, oder mehrere überlappende Stents, Aktuelle Richtlinien besagen, dass es sinnvoll ist, die DAT über ein Jahr hinaus fortzusetzen, solange das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer verlängerten DAT sorgfältig abgewogen wird.²⁰

TICLOPIDIN

Ticlopidin, das erste verfügbare Thienopyridin, zeigten eine signifikante Reduzierung ischämischer Ereignisse nach PCI. In der STARS-Studie, Aspirin mit Ticlopidin reduzierte die Sterblichkeitsrate, Revaskularisierung der Zielläsion, Gefäßthrombose, oder MI bei 30 Tage bis 0.5% im Vergleich zu 3.6% mit Aspirin-Monotherapie und 2.7% mit Aspirin plus Warfarin.²²

Ticlopidin wurde inzwischen weitgehend durch andere verfügbare P2Y ersetzt₁₂ Hemmstoffe wie Clopidogrel aufgrund des Auftretens schwerwiegender Nebenwirkungen, wie thrombotische thrombozytopenische Purpura und Agranulozytose. In zwei randomisierten Studien, Clopidogrel und Ticlopidin zeigten eine ähnliche Wirksamkeit hinsichtlich schwerer unerwünschter kardialer Ereignisse, Clopidogrel war jedoch mit deutlich weniger Nebenwirkungen verbunden als Ticlopidin.^23,24

CLOPIDOGREL

Clopidogrel wurde umfassend für den Einsatz bei PCI und nach Stentimplantation untersucht. Die PCI-CURE-Studie zeigte die positive Wirkung von Clopidogrel plus Aspirin bei der Reduzierung kardiovaskulärer Todesfälle oder Herzinfarkte für bis zu 1 Jahr nach der Stentimplantation bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom ohne ST-Hebung.²⁵ In dieser Studie, Die Rate an kardiovaskulären Todesfällen oder Herzinfarkten wurde verringert 12.6% bei denen, die Aspirin plus Clopidogrel erhalten 4 Wochen nach PCI zu 8.8% bei denen, die DAT für bis zu empfangen 1 Jahr. Ähnlich, In der CREDO-Studie wurde eine Clopidogrel-Belastung vor der PCI untersucht 300 mg gefolgt von 12 Monate täglich Clopidogrel (75 mg/d) gegen keine Clopidogrel-Belastung, gefolgt von täglicher Clopidogrel-Belastung 28 Nur Tage. In dieser Studie, Patienten, die der Clopidogrel-Belastung zugeordnet wurden, folgten 12 Monate täglicher Therapie hatten a 26.9% relative Reduzierung der 12- Monatliche Inzidenz der zusammengesetzten Sterberate, MI, oder Schlaganfall (P = .02).²⁶ Daten aus dieser Studie legen nahe, dass eine Dosis von mindestens 300 mg verabreicht werden sollte 6 Stunden vor der PCI, um eine ausreichende Thrombozytenhemmung zu ermöglichen; Jedoch, mit einer Belastung von 600 mg, Verwaltung 2 Stunden vor der PCI kann ein sicherer Zeitraum sein. Bei Patienten, die langfristig Clopidogrel einnehmen und sich einer PCI unterziehen, Erhaltungsdosen allein reichen möglicherweise nicht aus. Ein Nachladen wird empfohlen und erfolgt normalerweise mit einer Ladung von 300 mg.²⁰

Höhere Clopidogrel-Dosen nach PCI (600-mg Belastung, 150 mg/d für 6 Tage) wurden im AKTUELLEN untersucht- OASE 7 Versuch.⁸ Obwohl die Gesamtergebnisse der Studie keinen zusätzlichen Nutzen von hochdosiertem Clopidogrel zeigten, im Vorgegebenen (obwohl Postrandomisierung) Untergruppenanalyse der mehr als 17,000 Patienten, die sich einer PCI unterzogen haben, Es kam zu einer Verringerung des sekundären Endpunktes einer Stentthrombose 30 Tage mit der höheren Dosis (1.6% vs 2.3%; Gefährdungsverhältnis [Personalwesen], 0.68; 95% Konfidenzintervall [CI], 0.55–0,85; P < .001). Jedoch, Dies ging jedoch zu einem höheren Preis (2.5% vs 2%; Personalwesen, 1.24; 95% CI, 1.05–1,46; P = .01) und leichte Blutungen.

Signifikante interindividuelle Unterschiede in der Reaktion auf Clopidogrel wurden ausführlich beschrieben.²⁷Wechselwirkungen mit Drogen, wie zum Beispiel Protonenpumpenhemmer, wurden mit einer verminderten pharmakodynamischen Reaktion auf Clopidogrel in Verbindung gebracht, und in Beobachtungsstudien, sie wurden mit schlechteren klinischen Ergebnissen in Verbindung gebracht.^28,29 Jedoch, Beobachtungsanalysen aus prospektiver Sicht, Randomisierte klinische Studien haben dies nicht bestätigt.^30,31 In der COGENT-Studie wurden Patienten prospektiv randomisiert einem Kombinationsmedikament aus Omeprazol und Clopidogrel oder Clopidogrel allein zugeteilt und zeigten eine Verringerung der Magen-Darm-Blutungen ohne eine Zunahme kardiovaskulärer Ereignisse.³² Obwohl COGENT durch seine bescheidene Stichprobengröße begrenzt war, relativ kurze Nachbeobachtungsdauer, und deren vorzeitige Beendigung aus finanziellen Gründen, Es ist die einzige Quelle randomisierter Daten, die diese Arzneimittelwechselwirkung untersucht. Eine Konsenserklärung des ACC, AHA, und das American College of Gastroenterology empfiehlt die Verwendung von Protonenpumpenhemmern mit einem Thienopyridin-Thrombozytenaggregationshemmer bei Personen mit hohem Risiko für Magen-Darm-Blutungen.³³

Funktionsverlustmutationen im CYP2C19-Allel, das das Clopidogrel-Prodrug metabolisiert, wurden auch mit schlechteren klinischen Ergebnissen für Patienten in Verbindung gebracht, die Clopidogrel nach einem ACS-Ereignis einnahmen. In einer Metaanalyse von Patienten, die nach einer Stentimplantation Clopidogrel erhielten, Es gab eine HR für Stentthrombose von 2.67 (95% CI, 1.69–4.22; P < .0001) für Heterozygoten versus Wildtyp, Und 3.97 (95% CI, 1.75–9.02; P = .001) für Homozygoten im Vergleich zum Wildtyp.34 Allerdings, Die CYP2C19-Mutation scheint bei den anderen P2Y keine Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse zu haben₁₂ Inhibitoren, Prasugrel und Ticagrelor.^35,36

Der Einsatz von Thrombozytenfunktionstests zur Steuerung der Clopidogrel-Dosierung nach PCI wurde prospektiv in der GRAVITAS-Studie getestet.³⁷ In dieser Studie, Clopidogrel-Nonresponder, wie durch einen Pointof definiert und bewertet- Care Thrombozytenfunktionstest, wurden randomisiert einer hochdosierten Clopidogrel-Gruppe zugeteilt 150 mg pro Tag im Vergleich zur Standarddosis Clopidogrel (75 mg/d). Keine Verringerung des primären Ergebnisses eines Myokardinfarkts, Herz-Kreislauf-Tod, oder Stentthrombose wurde bei hochdosiertem Clopidogrel im Vergleich zur Standarddosis beobachtet, obwohl sich eine leichte Verringerung der Thrombozytenreaktivität zeigte. Ob die GRAVITAS zugrunde liegende Hypothese falsch war oder ob es methodische Einschränkungen bei der Studie gab (einschließlich einer bescheidenen Stichprobengröße mit weniger Endpunktereignissen als ursprünglich angenommen) steht zur Debatte.

Weitere Studien sind im Gange, um zu testen, ob Thrombozytenfunktionstests oder Genotypisierung eine Rolle bei der Auswahl der Clopidogrel-Dosis oder bei der Auswahl alternativer Wirkstoffe wie Prasugrel zur Reduzierung ischämischer Ereignisse nach PCI spielen sollten.^38,39 Bis diese Daten vorliegen, Das ACC/AHA-Schreibkomitee für das Clinical Expert Consensus Document zur Verwendung von Clopidogrel kam zu dem Schluss, dass „die Evidenzbasis derzeit nicht ausreicht, um routinemäßige genetische oder Thrombozytenfunktionstests zu empfehlen“ und dass „es keine Informationen darüber gibt, dass routinemäßige Tests das Ergebnis bei großen Untergruppen von Patienten verbessern.“ Jedoch, Sie geben jedoch an, dass dies für diejenigen gilt, bei denen ein hohes Risiko für unerwünschte Ereignisse besteht und die außerdem als schlechte Metabolisierer von Clopidogrel gelten, andere Wirkstoffe wie Prasugrel sollten in Betracht gezogen werden.⁴⁰ Die aktuellen Richtlinien für die Anwendung von Clopidogrel sind in der Tabelle aufgeführt 1.

PRASUGREL

Prasugrel ist ein neueres Thienopyridin mit einem schnelleren Wirkungseintritt und einem schnelleren Ausmaß der Hemmung der Thrombozytenaktivität.⁴¹ Im TRITON-TIMI 38 Studie, Patienten mit ACS und geplanter PCI wurden randomisiert Clopidogrel zugeteilt (300-mg Belastung, 75 mg täglich) oder Prasugrel (60-mg Belastung, 10 mg täglich) zusätzlich zu Aspirin und bis zu befolgt 15 Monate.42 In diesem Prozess, Prasugrel war mit einer geringeren Rate kardiovaskulärer Todesfälle verbunden, MI, oder Schlaganfall als Clopidogrel (9.9% vs 12.1%; Personalwesen, 0.81; P < .001); Dies war vor allem auf einen Rückgang nichttödlicher Myokardinfarkte zurückzuführen, der auch mit einem Anstieg schwerer TIMI-Blutungen einherging, die nicht mit einer Koronararterien-Bypass-Transplantation in Zusammenhang standen (2.4% vs 1.8%; Personalwesen, 1.32; P = .03). Außerdem kam es vermehrt zu tödlichen und lebensbedrohlichen Blutungen, Dies tritt insbesondere bei Personen auf, bei denen in der Vergangenheit eine vorübergehende ischämische Attacke oder ein Schlaganfall aufgetreten ist. In der TRITON-STENT-Teilstudie von mehr als 12,000 Patienten, die mindestens einen Stent erhalten haben, Prasugrel zeigte im Vergleich zu Clopidogrel eine Verringerung der frühen und späten Stentthrombose sowohl bei DES als auch bei Bare-Metal-Stents (1.13% vs 2.35%; Personalwesen, 0.48; P < .0001).⁴³

Der 2009 aktualisierter ACC/AHA ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) Zu den Leitlinien gehörte Prasugrel als akzeptable Zusatztherapie bei primärer PCI.⁴⁴ Jedoch, wie von der US-amerikanischen Food and Drug Administration festgestellt, die das Medikament für die Verwendung in den Vereinigten Staaten zugelassen hat 2009, Prasugrel ist bei Patienten mit einer vorübergehenden ischämischen Attacke oder einem Schlaganfall in der Vorgeschichte kontraindiziert und sollte bei Patienten, die älter als 20 Jahre sind, generell vermieden werden 75 Jahre.

TICAGRELOR

Ticagrelor ist reversibel, direkt wirkend, Nicht-Thienopyridin-Inhibitor des P2Y₁₂ ADP-Rezeptor. Es ist ebenfalls ein schnellerer und wirksamerer Thrombozytenaggregationshemmer als Clopidogrel und wurde in einem internationalen Vergleich mit Clopidogrel verglichen, doppelblind, randomisierte kontrollierte Studie in mehr als 18,000 Patienten mit ACS in der PLATO-Studie.⁴⁵ Ticagrelor zeigte eine Verringerung des kombinierten primären Endpunkts vaskulärer Tod, MI, oder Schlaganfall im Vergleich zu Clopidogrel (9.8% vs 11.7%; Personalwesen, 0.84; P < .001), und es gab keinen Unterschied in der Rate schwerer Blutungen (11.6% vs 11.2%; P = .43). Jedoch, Es gab eine höhere Blutungsrate, die nicht mit der Koronararterien-Bypass-Transplantation zusammenhängt (4.5% vs 3.8%; P = .03) und tödlichere intrakranielle Blutungen unter Ticagrelor als unter Clopidogrel.

Im PLATO-Prozess, mehr als 10,000 Patienten erhielten einen Stent, und Ticagrelor war mit einer verringerten Stentthromboserate verbunden: definitiv (1.3% vs 1.9%; P = .009); wahrscheinlich oder sicher (2.2% vs 2.9%; P = .02); und möglich, wahrscheinlich, oder definitiv (2.9% vs 3.8%; P = .01). Die PLATO-Invasive Analyse untersucht 13,408 Patienten mit einer geplanten frühinvasiven Strategie und zeigte Ergebnisse, die die Gesamtstudie widerspiegelten, mit einer Verringerung des primären zusammengesetzten Endpunkts, jedoch ohne Zunahme schwerer Blutungen, Dies deutet darauf hin, dass Ticagrelor eine attraktive Option für ACS-Patienten sein könnte, die mit einer geplanten frühinvasiven Strategie behandelt werden.⁴⁶ Das Mittel ist für die Verwendung in der Europäischen Union zugelassen, in den USA jedoch noch nicht, da die US-amerikanische Food and Drug Administration weiterhin Daten aus der Studie prüft, die auf einen Unterschied in der beobachteten Behandlungswirkung in den Vereinigten Staaten im Vergleich zur Gesamtstudie hinweisen.

ANDERE ANTITHROMBOTISCHE MITTEL

Cilostazol
Cilostazol hemmt selektiv die 5’3’-zyklische Nukleotid-Phosphodiesterase III und hat eine blutplättchenhemmende und gefäßerweiternde Wirkung. Es hat sich gezeigt, dass Koronarstents die Restenoserate senken.^47,48Zwei Single-Center, Nicht-randomisierte Studien zeigten, dass Cilostazol, wenn es zu Aspirin und einem P2Y hinzugefügt wird₁₂ Inhibitor, reduzierte Stentthrombose und andere ischämische Komplikationen.^49,50 Jedoch, in einer randomisierten multizentrischen klinischen Studie mit Patienten, die DES erhielten, Es gab keinen Vorteil der Zugabe von Cilostazol zu Aspirin plus Clopidogrel hinsichtlich der Verringerung der Sterblichkeit, MI, ischämischer Schlaganfall, Revaskularisierung der Zielläsion, oder Stentthrombose trotz einer statistisch signifikanten Verringerung der Thrombozytenreaktivität.⁵¹ Die routinemäßige Anwendung von Cilostazol als Adjuvans nach PCI wird derzeit von den großen medizinischen Fachgesellschaften nicht empfohlen.

Elinogrel
Elinogrel ist ein neuartiges P2Y₁₂ Inhibitor, der sowohl in oraler als auch in intravenöser Form erhältlich ist und der erste reversible und kompetitive Inhibitor des ADP P2Y ist₁₂ Rezeptor. Es ist ein wirksamerer Thrombozytenaggregationshemmer als Clopidogrel, mit einem schnelleren Wirkungseintritt und -abklingen. Seine verstärkte Thrombozytenhemmung, Wettbewerbsverbindlichkeit, und schnelle Reversibilität machen es zu einer potenziell attraktiven Option. Um diese Hypothese zu überprüfen, sind große klinische Studien erforderlich.

Thrombinrezeptor-Antagonisten
Atopaxar und Vorapaxar sind zwei neuartige Wirkstoffe, die auf die Thrombin-induzierte Thrombozytenaktivierung abzielen, indem sie den Protease-aktivierten Rezeptor hemmen 1 und werden bei Patienten mit ACS und koronarer Herzkrankheit untersucht (Figur 2). Die frühen klinischen Studien mit diesen Arzneimitteln waren vielversprechend, Dies deutet auf eine Verringerung ischämischer Ereignisse bei Ergänzung zur Standardtherapie hin.^52,53 Im Rahmen einer nicht dringenden PCI, Vorapaxar wurde in einer Phase gut vertragen 2 Studie.⁵² Weitere Daten sind erforderlich, um die Rolle dieser Wirkstoffe nach PCI zu bewerten und zu bestimmen, welche Patienten möglicherweise den größten Nutzen haben (gegen tolerierbare Nebenwirkungen abgewogen) mit diesen Medikamenten.

Orale Antikoagulanzien
Seit den ersten Versuchen mit Warfarin zeigte sich eine Verringerung ischämischer Ereignisse nach PCI, Es besteht Hoffnung auf eine Rolle oraler Antikoagulanzien, zusätzlich zum Pflegestandard, um thrombotische Komplikationen nach PCI weiter zu reduzieren.²² Phase 2 Versuche mit neuartigen oralen Antikoagulanzien, wie zum Beispiel die Faktor-Xa-Inhibitoren, Apixaban und Rivaroxaban, sowie der orale direkte Thrombininhibitor, Dabigatran, haben alle eine gewisse Verringerung der ischämischen Komplikationen nach einem ACS-Ereignis mit dem Risiko einer erhöhten Blutung gezeigt.^54-56 Jedoch, Dieses zusätzliche Blutungsrisiko stellt weiterhin ein erhebliches Problem dar und kann ihre Anwendbarkeit einschränken. Es liegen Daten aus großen klinischen Studien vor, die ihre Rolle in diesem Umfeld klären werden.

ANTITHROMBOTISCHE BEHANDLUNG NACH PCI FÜR PATIENTEN, DIE EINE LANGFRISTIGE ANTIKOAGULIERUNG BENÖTIGEN

Die optimale antithrombotische Therapie nach Koronarstenting für Patienten mit Indikation für eine Langzeittherapie mit Antikoagulanzien ist unklar. Das Risiko thrombotischer und thromboembolischer Komplikationen muss gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden, wenn die Zugabe von DAT zusätzlich zur chronischen oralen Antikoagulation in Betracht gezogen wird (sogenannte Dreifachtherapie). Kleine Registeranalysen deuten auf einen signifikanten Anstieg hämorrhagischer Komplikationen bei der Dreifachtherapie im Vergleich zur alleinigen DAT hin.^57,58 Die Auswahl geeigneter Patienten für eine dreifache antithrombotische Therapie erfordert das Verständnis ihrer Indikationen für eine orale Antikoagulation und der Risiken, die mit dem Absetzen der Antikoagulation verbunden sind, sowie ihre Risikofaktoren für Blutungen. Vermeidung einer Dreifachtherapie bei älteren Menschen, Verwendung von Bare-Metal-Stents mit verkürzter DAT-Dauer, und sorgfältige Überwachung des internationalen normalisierten Verhältnisses (Ziel ist es, das untere Ende des therapeutischen Zielbereichs anzustreben) sind sinnvolle Strategien zur Minderung des Blutungsrisikos.

ABSCHLUSS

Als Ergebnis eines besseren Verständnisses der Pathophysiologie ischämischer Komplikationen nach PCI, Signifikante Verbesserungen in der antithrombotischen Therapie haben zu einer erheblichen Verringerung der ischämischen Komplikationen des Eingriffs geführt. Es stehen mehrere neuere und wirksamere Antithrombotika zur Verfügung, Die Auswahl der optimalen Therapie ist immer anspruchsvoller geworden. Allerdings hat der Einsatz der wirksameren Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien zu einer Verringerung ischämischer Ereignisse wie Stentthrombosen geführt, Dies geht fast immer mit einer erhöhten Blutung einher. Choosing the optimal therapy for a patient after PCI depends on factors such as the type of stent implanted and comorbidities of the patient and must be tailored to balance the ischemic and bleeding risk of that individual. Ongoing trials will help to define the most appropriate regimen for these patients.

John P. Für die Rute, MD, is a fellow in the Division of Cardiovascular Medicine, Duke Clinical Research Institute, Duke University Medical Center in Durham, North Carolina. He has disclosed that he holds no financial interest in any product or manufacturer mentioned herein.

Robert A. Harrington, MD, is Richard S. Stack, MD, Distinguished Professor of Medicine at Duke University, and Director, Duke Clinical Research Institute in Durham, North Carolina. He has disclosed that he is a paid consultant to AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, Sanofi-Aventis, and The Medicines Company, und erhält Zuschüsse/Forschungsgelder von AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, Novartis, Portola, and The Medicines Company. Dr. Harrington ist unter erreichbar (919) 668-8749.

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Dieser Artikel wurde von der NBScience-Redaktion im Rahmen der klinischen Forschung erstellt, Biotechnologie, und internationale medizinische Informationen.