تقييم فصادة البلازما

في هذه المقالة, لقد قمنا بتقييم قيمة فصادة البلازما كأداة لعلاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية. لقد اخترنا استخدام المصطلح الأكثر شيوعًا “فصادة البلازما,” وهو ما يعني من الناحية الفنية إزالة البلازما فقط, للمصطلح المناسب, “تبادل البلازما,” والذي يشير تقنيًا إلى إزالة البلازما واستبدالها. في الأدب, يتم استخدام هذه المصطلحات بالتبادل.

باستخدام بحث ميدلاين, بما في ذلك “العودة 90” و “العودة 85” ملفات خلفية, قمنا بتجميع الشروط “فصادة البلازما” و “مرض عصبي (انفجرت)” من 1985 ل 1995, والتي أسفرت عن إجمالي 544 مقالات. تم مسح عناوين هذه المقالات ضوئيًا وتمت مراجعة الأفكار ذات الصلة بالتقييم بالكامل. فضلاً عن ذلك, تم إجراء بحث Medline للإشارة إلى المصطلحات “فصادة البلازما” و “الأمراض العصبية (انفجرت)” مع “تجربة عشوائية محكومة” (نوع النشر). لقد استبعدنا المقالات المتعلقة بفصادة البلازما المستخدمة لعلاج السكتة الدماغية. أدى هذا إلى ستة استشهادات فقط. لقد اعتمدنا أيضًا على مؤتمر إجماع المعاهد الوطنية للصحة 1986 على فصادة البلازما والأمراض العصبية. [1] تحدثنا مع خبراء في هذا المجال, وكتب العديد من الأفراد مباشرة إلى AAN للتعبير عن آرائهم.

فصادة البلازما.
علم الميكانيكا.
فصادة البلازما (ص) هو إزالة الدم الكامل من المريض, فصلها بواسطة الآلة إلى أجزاء مكونة, ومن ثم إعادة بعض تلك المكونات إلى المريض. PP الموصوف في هذا التقييم هو فصل العناصر المشكلة عن العناصر السائلة في الدم, إعادة تكوين العناصر المتكونة بمصدر بلازما آخر (سواء طبيعية أو صناعية), وإعادة ضخ مصدر البلازما هذا مع العناصر المشكلة للمريض. في بعض الأحيان, على الرغم من أنه نادرا ما يستخدم في الاضطرابات العصبية, ويمكن تعديل هذا الإجراء لإزالة الخلايا البيضاء, الصفائح, أو الغلوبولين المناعي وحده.

الأدب يشير إلى كل من متقطع- وآلات التدفق المستمر. في آلات التدفق المتقطع–النوع الأقدم والأقل شيوعًا الآن–تتم إزالة الدم الكامل من المريض, منفصلة وأعيد تشكيلها, وبعد ذلك يتم إيقاف عملية سحب الدم بالكامل ويتم إعادة حقن المريض بالمحلول المعاد تركيبه; إنه, إما أن يخرج الدم أو يدخل المعاد, لكن كلاهما لا يحدث في وقت واحد. تعمل آلات التدفق المستمر الأحدث والأكثر كفاءة على إزالة الدم الكامل من أحد المواقع الوريدية بينما تقوم في نفس الوقت وباستمرار بإعادة العناصر المعاد تكوينها من خلال موقع وريدي آخر. تعمل آلات التدفق المستمر على تقصير وقت PP. إذا كان الوصول الوريدي محدودا, يمكن تشغيل معظم آلات التدفق المستمر بطريقة متقطعة مع وصول وريدي واحد.

حلول الاستبدال.
عادة 1 ل 1 1/2 تتم إزالة أحجام البلازما في كل إجراء. وهذا يتطلب الاستبدال بأجزاء بروتين الزلال أو البلازما مع محلول ملحي معقم. لا يوجد خطر انتقال المرض إذا تم تجنب منتجات الدم غير الألبومين وأجزاء بروتين البلازما.

مضادات التخثر.
عادة ما يتم استخدام منع تخثر الدم الإقليمي مع السيترات. في حين أن هذا قد يؤدي إلى نقص كلس الدم عابرة, وهو أقل خطورة من استخدام منع تخثر الدم الجهازي مع الهيبارين.

الآليات المفترضة.
تم اقتراح مجموعة متنوعة من الآليات الممكنة لتأثيرات PP العلاجية, بما في ذلك إزالة الأجسام المضادة, إزالة alloantibody, إزالة المجمعات المناعية, إزالة بروتين وحيد النسيلة, إزالة السموم أو السيتوكين(س), تجديد عامل البلازما معين, و, أخيرا, تأثير الدواء الوهمي. لمعظم الأمراض العصبية, من المفترض أن يزيل PP الأجسام المضادة المسببة للأمراض من جزء الجلوبيولين المناعي في المصل. فقط في الوهن العضلي الوبيل (ملغ), لكن, وقد تبين هذا الافتراض, [2,3] في ذلك يرتبط تحسن المريض بانخفاض في عيار الأجسام المضادة نتيجة لـ PP. في معظم الأمراض الأخرى التي تمت مناقشتها أدناه, لم يتم تحديد الأجسام المضادة المسببة للأمراض أو, إذا تم تحديدها, لم يتم قياسها بطريقة صارمة. يجب ملاحظة ذلك, لكن, أن آليات أخرى قد تكون موجودة. بالفعل, يمكن النظر إلى PP على أنه “blunderbuss” الذي يزيل جميع العناصر غير المشكلة في البلازما, بما في ذلك الجلوبيولين المناعي, السيتوكينات, وعوامل المصل الأخرى, بطريقة غير محددة. وبالتالي فإن العامل المحدد الذي تعتبر إزالته أمرًا حاسمًا في نجاح PP علاجيًا غير معروف على وجه التحديد. من المستغرب, البيانات المنهجية حول تأثيرات PP في الضوابط مخيفة; إنه, لا يُعرف سوى القليل عن تأثيرات PP على مستويات المصل لمجموعة متنوعة من العوامل المعروفة الآن بأهميتها في التفاعلات المناعية.

يكلف.
تختلف تكلفة PP بشكل كبير, عادة $1,000 ل $2,5000 لكل إجراء. هكذا, يمكن أن تتكلف دورة PP المكونة من خمس جلسات ما بين $5,000 و $10,000.

صورة الأمان.
في أيدي ذوي الخبرة, PP آمن للغاية. على الرغم من انخفاض ضغط الدم, دوخة, والوخز حول الفم (نقص كلس الدم) قد يحدث إما أثناء أو بعد PP, يتم التعرف على معظم هذه التفاعلات بسرعة وعكسها, ونادرا ما تكون خطيرة. [4] هناك خطر العدوى من التلاعب في الوريد, ولكن ثبت أن هذا الحد الأدنى. ربما يكون الخطر الأكبر على المرضى هو الإجراءات اللازمة لضمان الوصول الوريدي المناسب, وعلى وجه الخصوص وضع القسطرة الوريدية المركزية, والتي ترتبط مع خطر منخفض ولكن واضح من استرواح الصدر, تجلط الدم, والعدوى. تم الإبلاغ عن الوفيات الناجمة عن PP, ولكنها كانت مرتبطة عمومًا بمرض موجود مسبقًا.

الأمراض.
متلازمة غيلان باريه.
ثلاث تجارب معشاة ذات شواهد [5-7] أظهرت أن PP يحسن نتائج المرضى الذين يعانون من متلازمة غيلان باريه الشديدة (جي بي اس). في هذه الدراسات, اقتصر الدخول على المرضى الذين يعانون من GBS الشديد بما يكفي لمنعهم من المشي المستقل. يعتبر PP ثابتًا لهذه الفئة من السكان الذين يعانون من GBS الشديد, بناءً على أدلة الفئة الأولى والتوصية من النوع أ. ما إذا كان ينبغي استخدام PP في المرضى الذين يعانون من GBS والذين هم أقل تأثراً بشدة غير معروف في هذا الوقت.

اعتلال الجذور والأعصاب الالتهابي المزمن المزيل للميالين.
تجربة معشاة ذات شواهد أجراها ديك وآخرون. [8] أظهر أن نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب المزيل للميالين الالتهابي المزمن تحسنوا بعد PP. هكذا, PP هو وسيلة مفيدة للعلاج في هذه المجموعة من المرضى, الذين قد يستفيدون أيضًا من بريدنيزون عن طريق الفم والجلوبيولين المناعي البشري عن طريق الوريد, كما هو مبين في التجارب المعشاة ذات الشواهد. [9-11] أي من هذه العلاجات هو الأفضل يعتمد على عدد من العوامل, كما تمت مراجعته مؤخرًا. [10] يعتبر PP راسخًا لهذا الاضطراب, مع الحد الأدنى من أدلة الفئة الأولى وتوصية من النوع أ.

اعتلال الأعصاب المرتبط بالاعتلالات الغامائية وحيدة النسيلة ذات أهمية غير محددة.
تم أخذ عينة عشوائية [10] أظهر أن المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب المرتبط بالاعتلالات الجاما وحيدة النسيلة IgA وIgG ذات أهمية غير محددة (MGUS) تحسين العلاج التالي مع PP. أولئك الذين يعانون من IgM MGUS واعتلال الأعصاب لم يتحسنوا. كان المرضى الذين دخلوا هذه الدراسة غير متجانسين وشملوا أولئك الذين يعانون من اعتلال الأعصاب المزيل للميالين والمحوري.. ربما يكون المرضى في مجموعة IgM MGUS قد شملوا أولئك الذين لديهم أجسام مضادة للبروتين السكري المرتبط بمضادات المايلين. بسبب الجدل المستمر حول العلاقة الدقيقة بين البروتين وحيد النسيلة والاعتلال العصبي, تظل قرارات العلاج في هؤلاء المرضى فردية. يمكن اعتبار PP مفيدًا لهذه الاضطرابات. لأولئك الذين يعانون من IgA و IgG, تشير أدلة الفئة الأولى إلى أنه تم تأسيس PP.

الوهن العضلي الوبيل.
على الرغم من عدم إجراء تجارب سريرية خاضعة للرقابة على PP في MG, عدد كاف من سلسلة الحالات, وكذلك تجارب الخبراء, وقد تم الإبلاغ عن [1,2,12,13] لتحديد قيمة PP في MG بوضوح. المؤشران الأكثر شيوعًا لـ PP في الوهن العضلي هما التحضير قبل الجراحة وعلاج أزمة الوهن العضلي. سيتم اعتبار PP ثابتًا لـ MG لهذه المؤشرات, استنادا إلى أدلة الدرجة الثالثة, النوع ج. يمكن أحيانًا استخدام PP في العلاج المزمن طويل الأمد للمرضى الذين يعانون من الوهن العضلي, [14] على الرغم من أن معظم السلطات تفضل الأدوية المثبطة للمناعة. [15]

متلازمة لامبرت إيتون الوهن العضلي.
في حين لا توجد تجارب خاضعة للرقابة على استخدام PP في متلازمة الوهن العضلي لامبرت إيتون (ليمس), سلسلة حالة [16] وقد اقترح فائدة. الأساس المنطقي مشابه لتلك الموجودة في الوهن العضلي; إنه, يجب تحسين قوة المريض عن طريق إزالة الجسم المضاد الممرض إلى قناة الكالسيوم ذات الجهد الكهربي. في معظم الحالات, يتم علاج المرضى على المدى الطويل بمزيج من الكورتيكوستيرويدات والأدوية المثبطة للمناعة. [17] سيتم اعتبار PP واعدًا بالنسبة لـ LEMS استنادًا إلى أدلة الفئتين الثانية والثالثة, النوع ج.

تصلب متعدد.
Khatri et al. [18] درس 54 المرضى الذين يعانون من مرض التصلب المتعدد المزمن التقدمي (آنسة) من, بالإضافة إلى تلقي جرعة منخفضة من السيكلوفوسفاميد والبريدنيزون عن طريق الفم, تم اختيارهم بصورة عشوائية لتلقي إما PP الحقيقي أو PP الوهمي 20 أسابيع. أظهرت هذه الدراسة أن المرضى في ذراع PP الحقيقي كانوا أكثر عرضة للتحسن (14/26 في 5 أشهر و 11/26 في 12 شهور) من تلك الموجودة في الذراع الشام-PP (8/29 في 5 أشهر و 5/29 في 11 شهور).

وينر وآخرون.. [19] درس 116 المرضى الذين يعانون من التفاقم الحاد لمرض التصلب العصبي المتعدد بشكل عشوائي لتلقي إما PP أو PP الوهمي, سواء بالاشتراك مع ACTH المستمر وسيكلوفوسفاميد عن طريق الفم, ل 24 شهور. ولم تظهر فروق شاملة بين هؤلاء المرضى, حتى عند التحليل بحثًا عن أنواع فرعية من مرض التصلب العصبي المتعدد, مثل الانتكاس-الهاجع أو المزمن-التقدمي.

مجموعة دراسة التصلب المتعدد التعاونية الكندية [20] مقارنة أربعة علاجات في المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد التقدمي: (1) سيكلوفوسفاميد عن طريق الوريد وبريدنيزون عن طريق الفم, (2) سيكلوفوسفاميد عن طريق الفم يوميًا وبريدنيزون بديل في اليوم, (3) PP أسبوعي, أو (4) الدواء الوهمي والشام PP. وتمت متابعة جميع المرضى لمدة على الأقل 12 شهور, مع وسيلة 30 شهور, ولم يتم العثور على اختلافات بين المجموعات في التحليل الأولي لمعدلات فشل العلاج. بالإضافة إلى ذلك, ولم يتم الكشف عن أي فروق في نسب المرضى الذين تحسنوا بين المجموعات خلال هذه الدراسة. في الدراسة [18] تظهر تحسنا في صحيح- مقابل مرضى الشام-PP, كان جميع المرضى يتلقون العلاج بالأدوية المثبطة للمناعة. في الدراسة الوحيدة التي تمت فيها مقارنة PP مع PP الوهمي والعلاج بالأدوية المثبطة للمناعة, لم تظهر أي فائدة واضحة لـ PP وحده.

تقرير حديث لرودريجيز وآخرون. [21] يشير إلى أنه في بعض الأفراد المصابين بمرض التصلب العصبي المتعدد الحاد, قد يكون من المفيد PP, دون استخدام العلاج المثبط للمناعة المصاحب. لا يزال الدور الدقيق للـPP في رعاية وعلاج المرضى المصابين بالتصلب المتعدد غير واضح. في حين أن بعض مرضى التصلب المتعدد قد يستفيدون من هذا العلاج, ومن المحتمل أيضًا أن يكونوا يخضعون للعلاجات الدوائية المثبطة للمناعة المصاحبة, لذلك يصعب تحديد التأثير الحقيقي لـ PP. قد يكون للـPP العلاجي دور في حالات مختارة من مرض التصلب العصبي المتعدد المداهم, وتجري حاليًا تجربة مزدوجة التعمية بتمويل من المعاهد الوطنية للصحة. وبناء على هذه الدراسات, يجب اعتبار PP لعلاج مرض التصلب العصبي المتعدد واعدا, بناءً على بعض أدلة الدرجة الأولى.

اضطرابات متنوعة.
قد يكون للـPP دور في مرض ريفسوم في خفض مستويات حمض الفيتانيك, [22] لكن الدور الدقيق لـ PP فيما يتعلق بالقيود الغذائية لحمض الفيتانيك لا يزال يتعين توضيحه. أشارت تقارير فردية إلى أن PP قد يكون مفيدًا في التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر, [23] في العضلات العصبية المكتسبة, [24] في متلازمة ستيفمان, [25] وفي الذئبة الجهازية للجهاز العصبي المركزي. [26] فضلاً عن ذلك, سلسلة حالات متعددة [27-32] اقترحوا أن PP قد يكون مفيدًا في اعتلال الأعصاب الغلوبولين البردي. استخدام PP في مرض Refsum, التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر, التوتر العضلي العصبي المكتسب, متلازمة ستيفمان, الذئبة الجهازية للجهاز العصبي المركزي, واعتلال الأعصاب الغلوبولين البردي, يجب أن تعتبر تحقيقية, استنادا إلى أدلة الدرجة الثالثة.

التصلب الجانبي الضموري.
لا يوجد دليل يشير إلى أن PP له أي دور في علاج المرضى الذين يعانون من التصلب الجانبي الضموري (مؤتمر الإجماع, 1986).

العصبية الورمية متلازمات مع الأجسام المضادة المنتشرة.
استنادًا إلى سلسلة الحالات التي أجراها Graus et al., [33] لا يوجد دليل يشير إلى أن PP له دور في علاج المرضى الذين يعانون من متلازمات الأباعد الورمية العصبية باستخدام الأجسام المضادة الذاتية المنتشرة.

ملخص.
بناء على مراجعة الأدبيات, PP العلاجي له دور محدد في علاج المرضى الذين يعانون من GBS, CIDP, اعتلالات الأعصاب المرتبطة MGUS, ملغ, وجدول LEMS 1. قد يكون للـPP دور في علاج المرضى المصابين بمرض ريفسوم, التوتر العضلي العصبي المكتسب, متلازمة الرجل القاسي, اعتلال الأعصاب الغلوبولين البردي, الجهاز العصبي المركزي-SLE, أديم, ومرض التصلب العصبي المتعدد, ولكن ينبغي اتخاذ هذه القرارات على أساس كل حالة على حدة. ليس للـPP أي دور في علاج المرضى الذين يعانون من مرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) أو متلازمات الأباعد الورمية باستخدام الأجسام المضادة الذاتية المنتشرة.

 

فصادة البلازما