Las infusiones autólogas de sangre del cordón umbilical son seguras y factibles en niños pequeños con trastorno del espectro autista: Resultados de un ensayo abierto de fase I en un solo centro

A pesar de los avances en el diagnóstico temprano y las terapias conductuales, Tratamientos más eficaces para niños con trastorno del espectro autista. (TEA) son necesarios. Nuestra hipótesis es que las terapias con células derivadas de la sangre del cordón umbilical pueden tener potencial para aliviar los síntomas del TEA al modular los procesos inflamatorios en el cerebro.. Respectivamente, realizamos una fase I, ensayo abierto para evaluar la seguridad y viabilidad de una única infusión intravenosa de sangre autóloga de cordón umbilical, así como la sensibilidad al cambio en varias herramientas de evaluación de TEA, para determinar criterios de valoración adecuados para ensayos futuros. veinticinco niños, edad mediana 4.6 años (rango 2,26–5,97), con un diagnóstico confirmado de TEA y una unidad de sangre de cordón umbilical autóloga almacenada y calificada, estaban inscritos. Los niños fueron evaluados con una batería de pruebas funcionales y de comportamiento inmediatamente antes de la infusión de sangre del cordón umbilical. (base) y 6 y 12 meses después.

La evaluación de los eventos adversos durante el período de 12 meses indicó que el tratamiento fue seguro y bien tolerado. Se observaron mejoras significativas en el comportamiento de los niños en las medidas informadas por los padres sobre las habilidades de comunicación social y los síntomas del autismo., Calificaciones de los médicos sobre la gravedad general de los síntomas del autismo y el grado de mejoría., medidas estandarizadas de vocabulario expresivo, y medidas objetivas de seguimiento ocular de la atención de los niños a los estímulos sociales, lo que indica que estas medidas pueden ser criterios de valoración útiles en estudios futuros.

Se observaron mejoras de comportamiento durante la primera 6 meses después de la infusión y fueron mayores en niños con cocientes de inteligencia no verbal iniciales más altos. Estos datos servirán de base para futuros estudios que determinen la eficacia de las infusiones de sangre de cordón umbilical en niños con TEA. Medicina traslacional de células madre 2017;6:1332–1339

____________________________

Anuncio:

Clínica de Terapia con Células Madre en Europa

____________________________

Declaración de importancia
Este estudio de fase I demuestra que es seguro y factible realizar infusiones autólogas de sangre de cordón umbilical en niños pequeños con trastorno del espectro autista e identifica varias medidas de resultados prometedoras para su uso en ensayos futuros..

Introducción
Trastorno del espectro autista (TEA) Es un trastorno del desarrollo neurológico caracterizado por deficiencias en la comunicación social y la presencia de conductas repetitivas y una gama restringida de actividades., con inicio temprano en la vida. Se estima que el TEA afecta aproximadamente 1 en 68 niños en estados unidos. 1. La mayoría de las personas con TEA no pueden vivir de forma independiente y requieren apoyo o adaptaciones de por vida.. Respectivamente, Se estima que el costo de por vida de mantener a una persona con TEA es $1.4 millón. El costo es $2.4 millones para aquellos que también tienen una discapacidad intelectual 2.

Los enfoques de tratamiento para el TEA incluyen medicamentos, terapia conductual, terapias ocupacionales y del habla, y apoyo educativo y vocacional especializado. La intervención conductual intensiva temprana se asocia con resultados sustancialmente mejores 3, pero incluso con tal intervención, Muchas personas con TEA siguen estando significativamente deterioradas.. Todos los tratamientos médicos disponibles actualmente., como medicamentos psicotrópicos, están destinados a mejorar los síntomas comórbidos asociados., como irritabilidad, pero no aborda los síntomas centrales del autismo. A la luz de esto, Existe una gran necesidad insatisfecha de tratamientos más eficaces dirigidos a los síntomas centrales del TEA..

Tanto los factores genéticos como los ambientales contribuyen a la etiología del TEA. 4-6. Aunque se desconoce la fisiopatología exacta, Las observaciones han incluido un funcionamiento sináptico anormal en áreas del cerebro. 7, 8, anomalías de la sustancia blanca 9, y neuroinflamación 10. La patogénesis de la patología inmune en el cerebro de pacientes con TEA puede deberse a la sobreexpresión de redes de genes relacionados con el sistema inmunológico 11, presencia de anticuerpos maternos contra el tejido cerebral fetal 12, niveles atípicos de citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α) en el líquido cefalorraquídeo 13, y una activación microglial excesiva que conduce a vías de conectividad neuronal aberrantes 14, 15. Tal como, Los enfoques terapéuticos que afectan la modulación inmune o la regulación de la conectividad neuronal son objetivos lógicos para tratamientos novedosos para esta población.. Los modelos preclínicos han demostrado que la sangre del cordón umbilical contiene células efectoras que, a través de señales paracrinas, alterar la conectividad cerebral y también suprimir la inflamación 16, 17. Se ha demostrado que las infusiones de células de sangre de cordón autólogas son seguras en pacientes con parálisis cerebral y otras lesiones cerebrales adquiridas. 18-20. Planteamos la hipótesis de que las infusiones de células autólogas de la sangre del cordón umbilical podrían desempeñar un papel importante en el tratamiento del TEA y realizamos una investigación en un solo centro., de etiqueta abierta, ensayo de fase I de seguridad y viabilidad en participantes pediátricos jóvenes. El estudio se centró en (a) la seguridad de una única infusión intravenosa de sangre de cordón umbilical autóloga y (b) la sensibilidad al cambio y la viabilidad de la administración de varias herramientas de evaluación diferentes en niños pequeños con TEA.

Materiales y métodos
Diseño y descripción general del estudio
Este estudio fue una fase I., centro único, ensayo abierto de una única infusión intravenosa de sangre autóloga de cordón umbilical en 25 niños con TEA. Inicialmente, todos los niños fueron inscritos en un protocolo de detección para obtener registros médicos e información sobre su unidad de sangre del cordón umbilical almacenada.. Todos los cuidadores de los participantes completaron una entrevista de selección previa al estudio por teléfono y proporcionaron registros médicos y videos para que el equipo del estudio los revisara para determinar la elegibilidad para el ensayo.. Los niños con un diagnóstico confirmado de TEA y una unidad de sangre de cordón umbilical autóloga almacenada calificada fueron elegibles para participar.. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito tanto para la fase de selección como para la de tratamiento del ensayo.. El ensayo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Duke y realizado bajo el IND. #15949.

Los participantes y sus cuidadores viajaron a la Universidad de Duke tres veces como parte de su participación en el estudio.. En su visita inicial, fueron evaluados y recibieron una única infusión intravenosa de sangre de cordón umbilical autóloga. En 6 y 12 meses después de la infusión, los participantes regresaron para evaluaciones clínicas de seguimiento. Se recopilaron entrevistas y cuestionarios adicionales a los cuidadores en 3 y 9 meses después de la infusión.

Participantes
Participantes entre 2 y 5 años de edad que cumplieron con los criterios para un diagnóstico clínico de TEA según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta edición (DSM-5) 21 fueron elegibles para la inclusión en el estudio. El diagnóstico de TEA del DSM-5 fue establecido por médicos expertos y se basó en el Programa de observación del diagnóstico de autismo. (DE ACUERDO), Segunda edición 22 y la entrevista de diagnóstico de autismo, Revisado (ADI‐R) 23. Criterios de inclusión adicionales incluidos. (a) un cociente de inteligencia no verbal (coeficiente intelectual) de ≥ 35 en las escalas de inteligencia de Stanford-Binet para la primera infancia, Quinta edición 24 o Escalas Mullen de Aprendizaje Temprano 25, (b) disponibilidad de una unidad de sangre de cordón umbilical autóloga calificada, (do) El participante se mantuvo estable con sus medicamentos actuales durante al menos 2 meses antes de la infusión, (d) posibilidad de viajar a la Universidad de Duke tres veces (línea de base y 6 y 12 meses después del inicio), y (mi) los padres hablaban ingles. Criterios de exclusión incluidos (a) antecedentes de terapia celular previa, (b) uso de inmunoglobulina intravenosa u otros medicamentos antiinflamatorios (con excepción de los AINE), (do) genética conocida (P.EJ., frágil X) u otra comorbilidad médica significativa, (d) dismorfología física obvia que sugiere un síndrome genético, (mi) un trastorno convulsivo incontrolado, (F) función renal o hepática significativamente alterada, y (gramo) anomalías clínicamente significativas en el hemograma completo.

Unidades de sangre de cordón umbilical
Todos los participantes debían tener disponible una unidad de sangre de cordón umbilical autóloga almacenada en un banco de sangre de cordón público o familiar.. Durante la proyección, Se revisaron los informes de sangre del cordón umbilical de los posibles participantes para garantizar que cumplieran con los siguientes criterios previos a la criopreservación.: (a) recuento total de células nucleadas (TNCC) ≥ 1 × 107/kg, (b) cultivos de esterilidad que fueron realizados y negativos, (do) marcadores negativos de enfermedades infecciosas maternas analizados en la donante materna o en el producto de sangre del cordón umbilical (mínimamente incluyendo hepatitis B, hepatitis C, virus de inmunodeficiencia humana [VIH], virus linfotrófico T humano [HTLV], y sífilis), y (d) muestra de prueba disponible para pruebas adicionales. Si era probable que el participante y su unidad de sangre del cordón umbilical fueran elegibles, Se envió una muestra de la unidad de sangre del cordón umbilical a Duke para realizar pruebas de potencia. 26. Se realizaron pruebas HLA de baja resolución tanto en el participante como en una muestra de la unidad de sangre del cordón umbilical para confirmar la identidad.. Si la viabilidad de CD45 en la muestra de prueba fue >40% y se confirmó la identidad HLA, la unidad de sangre de cordón umbilical criopreservada se envió en un contenedor seco al Laboratorio de Trasplantes de Células Madre de Duke, donde se almacenó bajo nitrógeno líquido hasta el día de la infusión.

Trámites
Infusión autóloga de sangre de cordón umbilical

El día de la infusión., la sangre del cordón umbilical se descongeló y se lavó en dextrano 40+ 5% de albúmina (Y) y colocado en 1.25 ml/kg DA para administración 27. Se analizaron unidades de sangre de cordón umbilical descongeladas para la enumeración de TNCC, células CD34+ viables, unidades formadoras de colonias (UFC), Viabilidad celular mediante azul tripán., y cultivos de esterilidad. La infusión autóloga de sangre de cordón umbilical se realizó después de una resonancia magnética cerebral sedado. (resonancia magnética). Intravenoso (IV) el acceso fue obtenido por un anestesiólogo pediátrico. Cuando se completó la resonancia magnética, Los niños fueron admitidos en el Hospital de Día del Centro de Salud Infantil de Duke., un centro de tratamiento ambulatorio, por su infusión. Después de la premedicación con Benadryl (0.5 mg/kg IV), Sol-Medrol (0.5 mg/kg IV), y, si el niño estaba despierto y podía tomar medicamentos orales, tylenol (10 mg/kg VO), los participantes recibieron una parte o la totalidad de su unidad de sangre del cordón umbilical, ajustado para entregar 1–5 × 107 células por kilogramo, mediante infusión intravenosa periférica sobre 2 a 30 minutos. Se administraron líquidos intravenosos en 1.5 tiempos de mantenimiento para 30 minutos para 2 horas después de la infusión de sangre del cordón umbilical. Los signos vitales y la oximetría de pulso se controlaron continuamente durante la infusión y hasta que el niño despertó de la sedación..

Criterios de evaluación de seguridad
Los participantes fueron observados durante la infusión y monitoreados para detectar reacciones a la misma.. Eventos adversos adicionales (AE) fueron identificados a través de entrevistas telefónicas con los padres/tutores de los participantes entre los 7 y 10 días, 3 meses, y 9 meses después de la infusión, y en persona en la línea de base, 6‐ y visitas clínicas a los 12 meses. Para análisis, Los términos AE textuales se asignaron a la terminología estándar definida por los Criterios de terminología común para eventos adversos. (CTCAE) versión 4.0 y resumido según la gravedad y la relación con la intervención a juicio del investigador.

Evaluaciones clínicas
Se utilizaron múltiples evaluaciones para determinar tanto la viabilidad de la administración como la utilidad como criterio de valoración para futuros ensayos clínicos de fase II y III.. Estas incluyeron las Escalas de Comportamiento Adaptativo de Vineland-II (VABS-II), Escala de impresión clínica global (CGI), Inventario de conducta del trastorno generalizado del desarrollo (PDDBI), Prueba de vocabulario expresivo de una palabra e imágenes-4 (EOWPVT‐4), Subescala de evaluación de la conducta para niños‐habilidades sociales, Lista de verificación de comportamiento aberrante, Cuestionario de Experiencias Sensoriales, Escala de conducta repetitiva, Escalas de inteligencia (Escalas Mullen de Aprendizaje Temprano o Stanford-Binet), Análisis del entorno lingüístico, Evaluación psiquiátrica en edad preescolar, Lista de verificación de comportamiento aberrante, Inventario de síntomas gastrointestinales de ATN, e índice de estrés parental. Además, Se recogieron tres biomarcadores objetivos.: Seguimiento de la mirada de estímulos sociales (EGT), EEG, y resonancia magnética cerebral. Los hallazgos del EEG y de la resonancia magnética cerebral se informarán por separado. Resultados de las medidas que se eligieron a priori como criterio de valoración conductual primario (Puntuación estándar de la subescala de socialización VABS-II) y como criterios de valoración conductuales secundarios clave (CGI, PDDBI, EOWPVT) y del biomarcador EGT se incluyen en este informe..

Las escalas de conducta adaptativa de Vineland-II (VABS-II) 28 Es un cuestionario para cuidadores que se utiliza para evaluar el comportamiento adaptativo de los niños en una amplia gama de dominios.. La VABS-II es una medida bien estandarizada con gran confiabilidad y validez. 29-32 lo que produce una puntuación compuesta general, así como puntuaciones estándar de subescala en los siguientes dominios: Socialización, Comunicación, Habilidades de la vida diaria, y habilidades motoras. La VABS-II se recopiló del cuidador principal de cada participante en las visitas iniciales y a los 6 y 12 meses.. La puntuación de la subescala de socialización se utilizó para medir las mejoras en el síntoma central del comportamiento social del TEA..

La impresión clínica global (CGI) Es una escala de calificación comúnmente utilizada que mide la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento o el cambio de comportamiento entre puntos temporales.. Se utilizaron dos versiones del CGI.: CGI-Severidad (CGI-S) y mejora CGI (CGI-I). El CGI-S es una escala de 7 puntos que indica la gravedad de los síntomas de TEA de cada participante en el momento de la evaluación., en relación con la experiencia pasada del evaluador experto con participantes que tienen el mismo diagnóstico. Basado en la experiencia clínica de toda la vida del evaluador experto y en toda la información disponible, cada participante fue calificado como 1: no presente (sin TEA), 2: Los síntomas del TEA apenas son evidentes, 3: síntomas leves del TEA, 4: síntomas moderados del TEA, 5: síntomas de TEA moderadamente graves, 6: síntomas graves del TEA, o 7: síntomas de TEA muy graves. A cada participante se le asignó una calificación CGI-S al inicio y 6 y 12 visitas mensuales. El CGI-I es una escala de 7 puntos que indica el grado de mejoría o empeoramiento de los síntomas del TEA en relación con el valor inicial.. Basado en toda la información disponible, cada participante fue calificado como 1: muy mejorado, 2: muy mejorado, 3: mínimamente mejorado, 4: sin cambios, 5: mínimamente peor, 6: mucho peor, o 7: mucho peor. A cada participante se le asignó una calificación CGI-I en las visitas de 6 y 12 meses., y cada uno hizo referencia al grado de mejora o empeoramiento en relación con el valor inicial. Todas las calificaciones CGI-S y CGI-I fueron realizadas por médicos altamente experimentados y con experiencia en TEA..

El PDDBI 33 Es un cuestionario para cuidadores diseñado para medir el comportamiento social., funcionamiento adaptativo, y funcionamiento desadaptativo en áreas típicamente afectadas por el TEA. El PDDBI se estandarizó con una muestra de cuidadores y maestros de niños con TEA de diversos grupos raciales., étnico, y antecedentes socioeconómicos 34. El PDDBI se recopiló del cuidador principal de cada participante al inicio del estudio., 6‐ y visitas de 12 meses, así como de forma remota en 3 y 9 meses después del inicio.

El EOWPVT-4 35 Es una evaluación administrada por un médico que mide la capacidad de un individuo para relacionar una palabra hablada con la imagen de un objeto., acción, o concepto. La EOWPVT-4 se administró a cada niño en las visitas iniciales y a los 6 y 12 meses..

Se administró una tarea diseñada para medir la atención visual a estímulos sociales versus no sociales a través de EGT.. EGT es una tecnología que permite cuantificar los patrones de mirada de individuos desde la infancia hasta la edad adulta. El hardware de EGT 36 utiliza diodos emisores de luz infrarroja y cámaras infrarrojas para medir los reflejos corneales, que se utilizan para calcular la dirección de la mirada. Durante la tarea EGT, Los participantes vieron un video de 4 minutos de estímulos sociales dinámicos., que incluye episodios de una actriz que presenta ofertas de atención conjunta 37. Usando estos estímulos, Estudios anteriores han encontrado que los niños pequeños con TEA muestran una menor atención tanto a la escena completa como al rostro de la actriz durante los intentos de atención conjunta.. La disminución de la atención a toda la escena también se correlacionó con la gravedad de los síntomas del autismo. 37. La tarea EGT se presentó a cada niño al inicio del estudio., 6‐ y visitas de 12 meses.

Información sobre el número de horas que los niños estuvieron involucrados en actividades conductuales., habla-lenguaje, ocupacional, y otras terapias conductuales y servicios educativos que recibió el niño se evaluaron cada tres meses desde el inicio hasta el final. 12 meses después del inicio a través de una entrevista estructurada del historial de intervención con los padres.

Métodos estadísticos
El análisis se basó principalmente en métodos descriptivos., comenzando con un resumen de las características iniciales de la cohorte. Se prepararon diagramas de caja para ilustrar la distribución de medidas de resultados continuas a lo largo del tiempo.. La frecuencia de las medidas de resultado ordinales en cada momento se representó mediante gráficos de barras.. La significancia estadística del cambio en los resultados continuos y ordinales se evaluó mediante la prueba de rangos con signos de Wilcoxon, excepto para el PDDBI., el cual fue modelado usando un spline lineal de efecto fijo con nudo en 3 meses. Este modelo fue elegido sobre otros modelos longitudinales de efectos fijos y aleatorios utilizando los Criterios de Información de Akaike.. EGT se analizó utilizando ecuaciones de estimación generalizadas. (CARAMBA) con enlace logit, estructura de error binomial, y correlación de trabajo intercambiable o no estructurada. La asociación de la edad inicial., coeficiente intelectual no verbal, y la dosis de células infundidas con el cambio a lo largo del tiempo se exploró en cada análisis utilizando la correlación de Spearman (rs). No se inscribieron suficientes mujeres para explorar patrones de cambio por sexo. Finalmente, Se evaluó el potencial de resultados falsos positivos mediante la aplicación de la tasa de falsos descubrimientos de Benjamini‐Hochberg. (FDR) procedimiento a los resultados observados para los períodos de seguimiento desde el inicio hasta los 6 meses y de 6 a 12 meses.

Resultados
Participantes
Veinticinco participantes (21 machos, 4 hembras), mayoría blanca (norte = 22, 1 asiático, 2 raza mixta), estaban matriculados con una edad media de 4.62 años (rango 2,26–5,97) y el coeficiente intelectual no verbal medio de 65 (rango 22–123). La puntuación media de comparación ADOS de los participantes al ingresar al estudio fue 8.0 (rango 6–10), y 72% tenía síntomas de TEA moderadamente graves o graves (Mesa 1). Todos los participantes completaron las evaluaciones de referencia y de 6 meses.. Tres participantes no completaron la evaluación de 12 meses.

Mesa 1. Características basales de los pacientes y de las unidades de sangre de cordón autólogo. (norte = 25)
Características del paciente
Sexo, No. (%)
Femenino 4 (16.0%)
Masculino 21 (84.0%)
Edad, años, mediana (rango) 4.62 (2.26–5,97)
Carrera, No. (%)
Blanco 22 (88%)
Otro 3 (12%)
Etnicidad, No. (%)
hispano 2 (8%)
No hispano 23 (92%)
Puntuación de gravedad ADOS, mediana (rango) 8 (6–10)
Cociente de inteligencia no verbal, mediana (rango) 65 (22–123)
CGI-S, No. (%)
Apenas evidente 4 (16.0%)
Síntomas moderados del TEA 3 (12.0%)
TEA moderadamente grave 10 (40.0%)
Síntomas graves del TEA 8 (32.0%)
Características de la sangre del cordón umbilical, mediana (rango)
Células totales infundidas, ×108 4.42 (1.53–12.28)
Dosis celular infundida, ×106/kg 25.80 (9.97–80,80)
Dosis viable de CD34+ infundida, ×105/kg 0.3 (0.1–4.2)
Dosis de UFC infundida, /kilos 1,225.50 (85.50–4.620,00)
Abreviaturas: DE ACUERDO, Calendario de observación del diagnóstico de autismo; TEA, trastorno del espectro autista; UFC, unidades formadoras de colonias; CGI-S, Impresión clínica global‐Severidad; TNCC, recuento total de células nucleadas.
Infusiones de sangre de cordón umbilical
Se recuperaron unidades autólogas de sangre de cordón umbilical de dos EE. UU.. bancos de sangre de cordón umbilical familiares y un banco público (norte = 1). Todos fueron almacenados en bolsas de doble compartimento.. Para lograr la dosis de células objetivo de 1 a 5 × 107 TNCC/kg, Se utilizó toda la unidad de sangre del cordón umbilical en seis participantes.. En 19 participantes, el 80% El compartimento de la unidad de sangre del cordón umbilical se descongeló y se utilizó para infusión y el resto 20% La porción se mantuvo en estado criopreservado y se almacenó., con el permiso de los padres, para uso futuro potencial. Todos los pacientes completaron su infusión de sangre del cordón umbilical.. Las características del producto de sangre del cordón umbilical descongelado administrado al paciente se muestran en la Tabla 1. Las dosis medianas de TNCC y de células CD34 viables infundidas fueron 2.6 × 107/kg (rango 1–8 × 107) y 0.3 × 105/kg (rango 0,1–4,2 × 105), respectivamente. La mediana de UFC infundidas fue de 1225,5/kg. (rango 85,5–4620). Aunque los criterios de dosificación utilizados en este estudio fueron consistentes con nuestros estudios anteriores que utilizaron unidades de sangre de cordón umbilical de bancos privados, estos TNCC, CD34, y los valores de UFC son más bajos que nuestra experiencia anterior 18. A pesar de los cultivos de esterilidad previos a la criopreservación negativos informados por el banco, en una unidad se cultivaron estafilococos coagulasa negativos a partir de una muestra posterior a la descongelación en Duke.

Seguridad
El criterio de valoración principal de este ensayo abierto de fase I fue la seguridad. (Higo. 1). Como se informó anteriormente en nuestro estudio previo de seguridad de la infusión autóloga de sangre del cordón umbilical en niños con trastornos neurológicos 18, La infusión autóloga de sangre de cordón umbilical fue bien tolerada.. No se informaron EA graves en ningún participante. Un total de 92 Los EA se informaron en 23 participantes (Higo. 1) con una mediana de tres eventos por participante (rango: 1–15). Todos los eventos fueron calificados como leves. (71 eventos) o moderado (21 eventos). Doce eventos (13%) se consideraron relacionados con la infusión, siendo la reacción alérgica más común, manifestado por urticartia y/o tos que ocurren el día de la infusión (5 eventos en 4 participantes; todo leve; 2 requiriendo una dosis adicional de Benadryl IV). Los EA no relacionados más comunes fueron agitación., cambios en la piel, e infecciones infantiles típicas, reportado entre 2 días y 1 año después de la infusión. No se observaron infecciones relacionadas con la infusión ni en el torrente sanguíneo ni infecciones graves en ningún paciente..

Cifra 1
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Frecuencia de eventos adversos. El número de pacientes que informaron un evento aparece entre paréntesis.

____________________________

Anuncio:

Terapia con células madre en Europa

____________________________

Pruebas de comportamiento
También probamos la viabilidad de la administración y describimos los resultados de varias medidas que normalmente se utilizan para evaluar los resultados conductuales en niños con TEA.. Se evaluaron múltiples medidas calificadas por los padres y por los médicos. Resultados conductuales correlacionados con el coeficiente intelectual inicial, pero no la edad o la dosis celular. Los cambios de comportamiento tampoco se correlacionaron con el número de horas de intervenciones conductuales., terapia del habla y el lenguaje, Terapia ocupacional u horas educativas que el niño recibió durante la duración del estudio.. Las medidas elegidas, criterios de valoración conductuales primarios y secundarios clave (VABS-II, CGI-S, ICG-I, PDDBI, EOWPBT) y la medida del biomarcador EGT, todas las mejoras demostradas y se describen a continuación.

El VABS-II es una medida de informe de los padres que evalúa la socialización., comunicación, y conductas adaptativas. Cifra 2 muestra la distribución de las puntuaciones estándar en todos los pacientes (Grupo A) y estratificado por coeficiente intelectual (Grupo B) para el dominio de Socialización VABS-II en el 24 Participantes que completaron las evaluaciones en los tres momentos.. Se observó un aumento estadísticamente significativo en la puntuación estándar desde el inicio hasta 6 meses. Este cambio fue estable desde 6 a 12 meses. El cambio se correlacionó positivamente con el coeficiente intelectual no verbal en la socialización. (rs = .57, 95% CI: 0.20–0,79, p = .004) y comportamiento adaptativo (rs = .42, 95% CI: 0.01–0,70, p = .04) dominios, pero no en el ámbito de la comunicación (rs = .22, 95% CI: −0,21 a 0.57, p = .31).

Cifra 2
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Escalas de conducta adaptativa de Vineland-II (VABS-II) Puntuación del estándar de socialización. (A): Distribución de la puntuación del estándar de socialización VABS-II en todos los participantes a lo largo del tiempo. (B): Distribución de la puntuación de socialización VABS-II estratificada por cociente de inteligencia no verbal.

El CGI-S y el –I son medidas calificadas por médicos que se utilizan para evaluar la gravedad y el cambio en la gravedad de los síntomas centrales del TEA a lo largo del tiempo.. Cifra 3 muestra la distribución de CGI-S (Grupo A) y CGI-I (Grupo B) en 22 participantes que fueron completamente evaluables en todos los momentos. En el CGI-S, al inicio, la mayoría de los participantes fueron clasificados como moderadamente graves (43.5%) o severo (26.1%), y los participantes restantes tenían síntomas de TEA moderados o apenas evidentes (13.6% cada). En 6 meses, la proporción de participantes con síntomas moderadamente graves y graves disminuyó (22.7% cada), con los participantes restantes clasificados como Moderados (31.8%), Leve (13.6%), o apenas evidente (9.1%). La Figura 3B muestra la distribución de CGI-I en 6 y 12 meses. La mejora medida en cada uno de estos momentos es relativa a la línea de base.. En 6 meses, 9 participantes (40.9%) no había presentado ningún cambio, mientras 2 (9.1%) fueron mínimamente mejorados, 8 (36.4%) fueron mucho mejores y 3 (13.6%) fueron muy mejorados (pag < .001). El CGI-I en 12 meses fueron similares (p = .001), a pesar de 2 participantes (13.6%) fueron calificados como mínimamente peores que el valor inicial, mientras que ningún participante estaba en esta categoría en la evaluación de 6 meses. El CGI-I en 12 meses se asoció con el coeficiente intelectual no verbal, pero no la edad ni la dosis de células infundidas (no mostrado).

Cifra 3
Abrir en visor de figurasPowerPoint
Escala de impresión global (GCI). (A): CGI‐Severidad a lo largo del tiempo. (B): Mejora del CGI con respecto al valor inicial según lo evaluado en 6 y 12 meses.

El PDDBI (Puntuación T compuesta de autismo) es una medida informada por los padres que evalúa los síntomas del TEA. El PDDBI se administró al inicio del estudio., 3, 6, 9, y 12 meses (Mesa 2). El puntaje T compuesto de autismo disminuyó con el tiempo, lo que sugiere una mejora en los síntomas del TEA. La mayor parte del cambio se produjo en el intervalo desde el inicio hasta el 3 meses, con una disminución media prevista de 7.52 agujas (95% CI: −12,38, −2,67; p = .004). No hubo cambios significativos desde 3 a 12 meses (significar: 0.72, 95% CI: −1,14, 2.57; p = .43).

Mesa 2. Resumen de evaluaciones de comportamiento
Línea de base para 6 meses 6 a 12 meses
Medida de resultado
No. de

pacientes

evaluado

Cambiar puntuación

mediana (Rango)

valor p
Cambiar puntuación

mediana (Rango)

valor pa
Puntuación del estándar de socialización VABS 24 2.0 (−8, 30) .016 0 (−19, 9) .602
Puntuación del estándar de comunicación VABS 24 4.5 (−8, 20) .002 0.0 (−13, 13) .459
Puntuación estándar compuesta de comportamiento adaptativo VABS 24 3 (−3, 24) .007 0 (−12, 8) .687
Puntuación del estándar motor VABS 24 0 (−10, 7) .788 0 (−14, 16) .991
Puntuación del estándar de vida diaria VABS 24 1 (−9, 34) .457 0 (−16, 16) .999
Puntuación bruta de EOWPVT 22 4 (−1, 24) .001 5.5 (−12, 16) .001
Puntuación T compuesta de autismo PDDBIb 25 7.52 (−12,38, −2,67) .004 0.72 (−1,14, 2.57) .430
Los valores de p provienen de la prueba de rangos con signo de Wilcoxon o del modelo spline para PDD-BI..
b El PDD‐BI se recopiló al inicio del estudio., 3, y 6 meses. Las puntuaciones de cambio son la media prevista (y 95% intervalo de confianza) de un modelo spline lineal con nudo en 3 meses.
Abreviaturas: EOWPVT, Prueba de vocabulario expresivo de una palabra e imágenes-4; GRATIS, Escalas de conducta adaptativa de Vineland-II; PDDBI, Inventario de conducta del trastorno generalizado del desarrollo.
La EOWPVT es una evaluación administrada por un médico de la capacidad de relacionar una palabra hablada con una imagen.. La puntuación bruta de EOWPVT mejoró en 57% de pacientes entre el inicio y 6 meses y en 68% de pacientes entre 6 y 12 meses (Mesa 2). El cambio en la puntuación bruta del EOWPVT se asoció con el coeficiente intelectual no verbal (línea de base para 6 meses: rS = .59, 95% CI: 0.23, 0.80, p = .002; 6–12 meses: rS = .55, 95% CI: 0.15, 0.78; p = .009), pero no la edad ni la dosis de células infundidas (pag > .05 para ambos).

Eye-Gaze ​​Tracking es una prueba computarizada en la que una computadora sigue los movimientos oculares de los participantes mientras el sujeto ve un paisaje naturalista., estímulo social dinámico (actriz haciendo ofertas de compromiso) rodeado de varios estímulos no sociales en un monitor. La atención se midió hacia cuatro objetivos. (ojos de actriz, boca, rostro, y parte superior del cuerpo) y se ajustaron modelos GEE separados para cada objetivo. Cada modelo incluido 21 participantes que fueron medidos al inicio del estudio, 6, y 12 meses. Estos modelos mostraron una 20% aumento de las probabilidades de mirar a los ojos de la actriz con el tiempo (O = 1,20, 95% CI: 1.00, 1.43, p = .048). No hubo cambios significativos en la mirada hacia los otros tres objetivos. (Mesa 3). El examen de la relación entre el seguimiento ocular y la puntuación estándar de socialización VABS-II reveló que un cambio de 7 puntos en la puntuación estándar de socialización VABS-II se asoció con una 14% aumento de las probabilidades de mirar fijamente a la actriz (O = 1,14, 95% CI: 1.07,1.21; pag < .001).

Mesa 3. Resumen de los estudios de seguimiento ocular. (n = 21)
Proporción de probabilidades objetivo (95% CI)un valor p
Ojos 1.20 (1.00, 1.43) .048
Actriz 1.02 (0.92, 1.12) .716
Boca 0.93 (0.81, 1.06) .270
Rostro 1.02 (0.91, 1.14) .800
a Los odds ratios se estiman utilizando ecuaciones de estimación generalizadas (un modelo para cada objetivo) y reflejan la tendencia promedio en la cohorte entre períodos sucesivos de seguimiento de 6 meses (línea de base para 6 meses, y 6 a 12 meses).
Ajuste para pruebas múltiples
Dada la gran cantidad de pruebas de comportamiento en este estudio, Exploramos la posibilidad de resultados falsos positivos entre las nueve medidas de resultado conductuales aplicando el método FDR al primer y segundo período de seguimiento de 6 meses por separado. (Mesa 4). Todas las medidas de resultado que mostraron resultados significativos durante el primer 6 Los meses de seguimiento permanecieron estadísticamente significativos después del ajuste FDR de los valores de p.. Durante el período de 6 a 12 meses, el EOWPVT y el CGI-I permanecieron estadísticamente significativos después de la aplicación del procedimiento FDR.

Mesa 4. Valores de p brutos y corregidos para pruebas de la hipótesis nula de Sin cambios a lo largo del tiempo en los resultados conductuales
Línea de base para 6 meses 6 a 12 meses
Medida de resultado Valor p bruto Valor p FDR Valor p bruto Valor p FDR
Puntuación bruta de EOWPVT .0001 .0009 .0011 .0059
CGI-I .0010 .0045 .0013 .0059
Puntuación del estándar de comunicación VABS .0020 .0060 .4590 .8262
Puntuación T compuesta de autismo PDDBI .0040 .0090 .4300 .8262
Compuesto de comportamiento adaptativo VABS .0070 .0126 .6870 .8833
Puntuación del estándar de socialización VABS .0160 .0240 .6020 .8833
CGI-S .0220 .0283 .3750 .8262
Puntuación del estándar de vida diaria VABS .4600 .5175 .9999 .9999
Puntuación estándar de función motora VABS .7880 .7880 .9907 .9999
Los valores de p para el PDDBI son desde el punto de referencia hasta 3 meses y 3 a 12 meses.
Abreviaturas: CGI-I/S, Impresión clínica global: mejora/gravedad; EOWPVT, Prueba de vocabulario expresivo de una palabra e imágenes-4; FDR, Tasa de descubrimiento falso; PDDBI, Inventario de conducta del trastorno generalizado del desarrollo; GRATIS, Escalas de conducta adaptativa de Vineland-II.
Discusión
En esta fase, estudio de etiqueta abierta, Evaluamos la seguridad y viabilidad de una única infusión intravenosa de sangre de cordón umbilical autóloga en niños pequeños con TEA.. También describimos cambios en varias medidas de resultados funcionales y de comportamiento para determinar cuáles serían las más adecuadas para su uso como criterios de valoración en futuros ensayos de terapia celular.. Evaluaciones de EA durante el 12 meses después de la infusión indicaron que la infusión de sangre del cordón umbilical era segura y bien tolerada. Todos los eventos relacionados se consideraron esperados y resueltos sin secuelas.. Los EA no relacionados más comunes fueron agitación., cambios en la piel, e infecciones infantiles típicas. Agitación, En particular, no había sido un efecto secundario común en nuestros estudios anteriores de infusiones autólogas de sangre del cordón umbilical en niños con otras afecciones neurológicas adquiridas, y por lo tanto puede ser específico para niños con TEA. En este estudio, Los participantes se sometieron a sedación para una resonancia magnética inmediatamente antes de la infusión de sangre del cordón umbilical.. Por lo tanto, la mayor incidencia de agitación puede reflejar los desafíos que supone despertar de la sedación y tener una vía intravenosa y un oxímetro de pulso colocados para un niño con TEA., y como tal puede estar relacionado con su condición subyacente.

Se encontraron mejoras significativas en el comportamiento en una amplia gama de medidas de resultados en este estudio.. Estos incluyeron mejoras en las medidas informadas por los padres, incluida la prueba de socialización VABS-II., Comunicación, y puntuaciones de conducta adaptativa y el PDDBI, evaluaciones clínicas que incluyen el CGI-S, CGI-I, y EOWPVT, y mediciones objetivas de seguimiento de la mirada. La mayoría de los cambios de comportamiento observados ocurrieron durante la primera 6 meses y se mantuvieron entre 6 y 12 meses después de la infusión. Un hallazgo sólido fue que el coeficiente intelectual no verbal de los niños se correlacionaba con el cambio en la mayoría de las medidas de resultados., Un mayor coeficiente intelectual no verbal se asocia con mayores mejoras en el comportamiento..

De nota, la mayoría de los participantes en este estudio eran blancos, reflejando la demografía en los EE. UU.. Es probable que tenga los recursos y opte por almacenar la sangre del cordón umbilical de su bebé en un banco privado.. Sin embargo, ya que el TEA ocurre en niños de todos los orígenes demográficos, Si la terapia con sangre del cordón umbilical es eficaz, entonces el acceso se limitaría a familias con recursos para la banca privada si solo se utilizan células autólogas.. Respectivamente, nuestro próximo estudio probará el mejor donante disponible (autólogo o alogénico) versus placebo para sentar las bases para ampliar el acceso a esta terapia a todos los niños afectados, si se considera eficaz.

Si bien estos resultados son prometedores para el trabajo futuro con terapias derivadas de la sangre del cordón umbilical en el TEA, Es importante tener en cuenta las limitaciones de este estudio.. Como estudio abierto no controlado, No es posible determinar si los cambios de comportamiento observados se debieron al tratamiento o reflejan el curso natural del desarrollo durante el período preescolar.. Un estudio longitudinal reciente de niños suecos de edades 1.5 a 3 años con TEA demostraron una mejora media de 3.0 puntos en la escala de comunicación VABS y 1.0 punto en la escala de socialización VABS durante un período de 2 años 38, versus 4.5 puntos y 2.0 agujas, respectivamente, durante un período de 6 meses en los pacientes tratados con sangre del cordón umbilical en este estudio. Sin embargo, Las posibles variaciones culturales, así como los diferentes tiempos de las evaluaciones, hacen que sea difícil comparar directamente estos dos grupos.. Además, El pequeño tamaño de la muestra en este estudio hace que sea difícil evaluar completamente las contribuciones de las variables de confusión.. Si bien no encontramos una correlación entre los cambios de comportamiento y la edad, cantidad de servicios de intervención conductual o dosis de células infundidas, El tamaño limitado de la muestra y la edad y los rangos de dosificación restringidos pueden reducir la capacidad de detectar tales asociaciones..

Cada medida de resultado descrita anteriormente mostró sensibilidad al cambio., indicando su utilidad potencial en ensayos más grandes. Además, el desgaste por incumplimiento de estas medidas fue mínimo, sugiriendo que estas medidas son factibles con niños con TEA en este rango de edad. Utilizando los resultados de este estudio como guía., Seleccionamos la puntuación estándar de socialización VABS como medida de resultado primaria para nuestro próximo estudio con administración por parte de médicos capacitados para reducir los efectos de las expectativas de los padres.. Esta puntuación proporciona una medida validada de conductas sociales básicas relevantes para el autismo., mostró sensibilidad al cambio durante un período de 6 meses en el estudio actual, y es factible en un ensayo clínico más grande. De acuerdo con el reciente proyecto de orientación sobre el diseño de ensayos clínicos sobre autismo de la Agencia Europea de Medicamentos 39, Reconocemos que una sola terapia puede no mejorar todos los síntomas del autismo y que la mejora funcional global es, por tanto, un componente importante de la evaluación de la eficacia en el autismo.. Por lo tanto, También hemos incluido el CGI calificado por el médico y medidas adicionales como criterios de valoración secundarios en nuestro próximo estudio., una fase II, Ensayo clínico aleatorio, doble ciego, diseñado para evaluar formalmente la eficacia de la infusión de sangre del cordón umbilical para mejorar los síntomas centrales del TEA..

____________________________

Anuncio:

Terapia con células madre en Europa

____________________________

Conclusión
Demostramos en una etiqueta abierta., ensayo de fase I que demuestra que la infusión intravenosa de sangre autóloga de cordón umbilical en niños pequeños con TEA es segura y factible. Describimos mejoras significativas en el comportamiento observado en la primera 6 meses después de la infusión y sostenido en 12 meses. Un coeficiente intelectual no verbal inicial más alto se asoció con un mayor grado de mejora. Identificamos medidas de resultado que son factibles, sensible al cambio, y apropiado para el desarrollo, y, por lo tanto, son adecuados para su uso en futuros ensayos clínicos para probar la eficacia de la terapia con sangre del cordón umbilical para el tratamiento de niños pequeños con TEA..

stemcellsjournals.onlinelibrary.wiley.com