Esquizofrenia, consultas gratuitas, comentários, prescrições

Última atualização: Agosto 17, 2026

A esquizofrenia é um transtorno mental[13] caracterizada por episódios contínuos ou recidivantes de psicose.[5] Os principais sintomas incluem alucinações (normalmente ouvindo vozes), delírios, e pensamento desorganizado.[7] Outros sintomas incluem retraimento social, diminuição da expressão emocional, e apatia.[5][14] Os sintomas geralmente surgem gradualmente, começar na idade adulta jovem, e em muitos casos nunca resolvem.[3][7] Não há teste diagnóstico objetivo; o diagnóstico é usado para descrever o comportamento observado que pode resultar de inúmeras causas diferentes. Além do comportamento observado, os médicos também farão um histórico que inclui as experiências relatadas da pessoa, e relatos de outras pessoas familiarizadas com a pessoa, ao fazer um diagnóstico.[7] Para diagnosticar alguém com esquizofrenia, os médicos devem confirmar que os sintomas e o comprometimento funcional estão presentes por seis meses (DSM-5) ou um mês (CID-11).[7][11] Muitas pessoas com esquizofrenia têm outros transtornos mentais, especialmente transtornos por uso de substâncias, transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, e transtorno obsessivo-compulsivo.[7][15][16][17]

Sobre 0.3% para 0.7% das pessoas são diagnosticadas com esquizofrenia durante a vida.[18] Em 2017, houve uma estimativa 1.1 milhões de novos casos e em 2019 um total de 20 milhões de casos em todo o mundo.[2][19] Os homens são afetados com mais frequência e, em média, têm um início mais precoce,[2] embora algumas grandes revisões não tenham encontrado diferenças de gênero na prevalência do transtorno.[20][21] As prováveis ​​causas da esquizofrenia incluem fatores genéticos e ambientais.[5] Os fatores genéticos incluem uma variedade de variantes genéticas comuns e raras.[22] Possíveis fatores ambientais incluem ter sido criado em uma cidade, uso de cannabis durante a adolescência, infecções, as idades da mãe ou do pai de uma pessoa, e má nutrição durante a gravidez.[5][23]

Cerca de metade das pessoas diagnosticadas com esquizofrenia terão uma melhoria significativa a longo prazo, sem novas recaídas., e uma pequena proporção destes recuperará completamente.[7][24] A outra metade terá uma deficiência vitalícia.[25] Em alguns casos, as pessoas podem ser internadas repetidamente em hospitais.[24] Problemas sociais como o desemprego de longa duração, pobreza, falta de moradia, exploração, e a vitimização são comumente correlacionadas com a esquizofrenia.[26][27] Em comparação com a população em geral, pessoas com esquizofrenia têm uma taxa de suicídio mais alta (sobre 5% geral) e mais problemas de saúde física,[28][29] levando a uma diminuição média da esperança de vida em 20 anos.[10] Em 2015, uma estimativa 17,000 as mortes estavam ligadas à esquizofrenia.[12]

A base do tratamento é a medicação antipsicótica, junto com aconselhamento, treinamento profissional, e reabilitação social.[5] Até um terço das pessoas não responde aos antipsicóticos iniciais, nesse caso, o antipsicótico clozapina pode ser usado.[30] Em situações em que os médicos julgam que existe risco de danos a si mesmo ou a terceiros, eles podem impor uma hospitalização involuntária de curta duração.[31] A hospitalização de longo prazo é utilizada em um pequeno número de pessoas com esquizofrenia grave.[32] Em alguns países onde os serviços de apoio são limitados ou indisponíveis, internações hospitalares de longo prazo são mais comuns.[33]

Sinais e sintomas

Meus olhos no momento das aparições, do artista alemão August Natterer, que tinha esquizofrenia
A esquizofrenia é um transtorno mental caracterizado por alterações significativas na percepção, pensamentos, humor, e comportamento.[34] Os sintomas são descritos em termos de positivo, e negativo, e sintomas cognitivos.[3][35] Os sintomas positivos da esquizofrenia são os mesmos para qualquer psicose e às vezes são chamados de sintomas psicóticos.. Estes podem estar presentes em qualquer uma das diferentes psicoses, e são frequentemente transitórios, tornando problemático o diagnóstico precoce da esquizofrenia. A psicose observada pela primeira vez em uma pessoa que posteriormente é diagnosticada com esquizofrenia é chamada de psicose de primeiro episódio. (FEP).[36][37]

Sintomas positivos
Sintomas positivos são aqueles sintomas que normalmente não são sentidos, mas estão presentes em pessoas durante um episódio psicótico na esquizofrenia. Eles incluem delírios, alucinações, e pensamentos e fala desorganizados, tipicamente considerados como manifestações de psicose.[36] As alucinações envolvem mais comumente o sentido da audição como ouvir vozes, mas às vezes podem envolver qualquer um dos outros sentidos do paladar., visão, cheiro, e toque.[38] Eles também estão normalmente relacionados ao conteúdo do tema delirante.[39] Os delírios são de natureza bizarra ou persecutória. Distorções da autoexperiência, como sentir como se os pensamentos ou sentimentos não fossem realmente seus, acreditar que os pensamentos estão sendo inseridos na mente, às vezes chamados de fenômenos de passividade, também são comuns.[40] Os transtornos de pensamento podem incluir bloqueio de pensamento, e fala desorganizada – a fala que não é compreensível é conhecida como salada de palavras.[3][41] Os sintomas positivos geralmente respondem bem à medicação,[5] e diminuem ao longo da doença, talvez relacionado ao declínio relacionado à idade na atividade da dopamina.[7]

Sintomas negativos
Os sintomas negativos são déficits de respostas emocionais normais, ou de outros processos de pensamento. Os cinco domínios reconhecidos de sintomas negativos são: afeto embotado – mostrando expressões planas ou pouca emoção; alogia – uma pobreza de fala; anedonia – uma incapacidade de sentir prazer; associalidade – a falta de desejo de formar relacionamentos, e avolição – falta de motivação e apatia.[42][43] A avolição e a anedonia são vistas como déficits motivacionais resultantes do comprometimento do processamento de recompensas.[44][45] A recompensa é o principal impulsionador da motivação e é principalmente mediada pela dopamina.[45] Foi sugerido que os sintomas negativos são multidimensionais e foram categorizados em dois subdomínios de apatia ou falta de motivação, e expressão diminuída.[42][46] Apatia inclui avolição, anedonia, e afastamento social; expressão diminuída inclui afeto contundente, e alogia.[47] Às vezes, a expressão diminuída é tratada como verbal e não verbal.[48]

Apatia é responsável por cerca de 50 por cento dos sintomas negativos mais frequentemente encontrados e afeta o resultado funcional e a subsequente qualidade de vida. A apatia está relacionada ao processamento cognitivo interrompido que afeta a memória e o planejamento, incluindo o comportamento direcionado a objetivos.[49] Os dois subdomínios sugeriram a necessidade de abordagens de tratamento separadas.[50] A falta de angústia – relacionada com uma experiência reduzida de depressão e ansiedade é outro sintoma negativo observado.[51] Muitas vezes é feita uma distinção entre os sintomas negativos inerentes à esquizofrenia, denominado primário; e aqueles que resultam de sintomas positivos, dos efeitos colaterais dos antipsicóticos, transtorno por uso de substâncias, e privação social – denominados sintomas negativos secundários.[52] Os sintomas negativos respondem menos à medicação e são os mais difíceis de tratar.[50] No entanto, se devidamente avaliado, os sintomas negativos secundários são tratáveis.[46]

Escalas para avaliar especificamente a presença de sintomas negativos, e para medir sua gravidade, e suas alterações foram introduzidas desde as escalas anteriores, como a PANNS, que trata de todos os tipos de sintomas.[50] Essas escalas são a Entrevista de Avaliação Clínica para Sintomas Negativos (CAIAS), e a Escala Breve de Sintomas Negativos (BNSS) também conhecidas como balanças de segunda geração.[50][51][53] Em 2020, dez anos após a sua introdução, um estudo transcultural sobre o uso da BNSS encontrou evidências psicométricas válidas e confiáveis ​​para a estrutura de cinco domínios transculturalmente.[51] A BNSS foi projetada para avaliar a presença, a gravidade e a mudança dos sintomas negativos dos cinco domínios reconhecidos, e o item adicional de sofrimento normal reduzido.[51] BNSS pode registrar alterações nos sintomas negativos em relação aos ensaios de intervenção psicossocial e farmacológica. O BNSS também foi usado para estudar uma proposta de tratamento não-D2 chamado SEP-363856. Os resultados apoiaram o favorecimento de cinco domínios em relação à proposição bidimensional.[51]

Sintomas cognitivos
Veja também: Anormalidades de processamento visual na esquizofrenia
Os déficits cognitivos são os sintomas mais precoces e mais constantemente encontrados na esquizofrenia. Muitas vezes são evidentes muito antes do início da doença no estágio prodrômico, e pode estar presente no início da adolescência, ou infância.[54][55] Eles são uma característica central, mas não são considerados sintomas centrais, assim como os sintomas positivos e negativos.[56][57] No entanto, sua presença e grau de disfunção são considerados um melhor indicador de funcionalidade do que a apresentação de sintomas centrais.[54] Os déficits cognitivos pioram no primeiro episódio psicótico, mas depois retornam ao valor basal, e permanecem bastante estáveis ​​ao longo da doença.[58][59]

Os déficits na cognição são vistos como impulsionadores do resultado psicossocial negativo na esquizofrenia, e são considerados equivalentes a uma possível redução no QI da norma de 100 para 70-85.[60][61] Déficits cognitivos podem ser de neurocognição (não-social) ou de cognição social.[62] Neurocognição é a capacidade de receber e lembrar informações, e inclui fluência verbal, memória, raciocínio, resolução de problemas, velocidade de processamento, e percepção auditiva e visual.[59] A memória verbal e a atenção são consideradas as mais afetadas.[61][63] O comprometimento da memória verbal está associado a um nível diminuído de processamento semântico (relacionando significado com palavras).[64] Outro comprometimento da memória é o da memória episódica.[65] Uma deficiência na percepção visual que é consistentemente encontrada na esquizofrenia é o mascaramento visual retroativo.[59] As deficiências de processamento visual incluem a incapacidade de perceber ilusões visuais complexas.[66] A cognição social está preocupada com as operações mentais necessárias para interpretar, e compreender a si mesmo e aos outros no mundo social.[59][62] Esta também é uma deficiência associada, e a percepção das emoções faciais costuma ser difícil.[67][68] A percepção facial é crítica para a interação social comum.[69] As deficiências cognitivas geralmente não respondem aos antipsicóticos, e há uma série de intervenções que são usadas para tentar melhorá-las; a terapia de remediação cognitiva é de particular ajuda.[57]

Início
Mais informações: Sintomas básicos da esquizofrenia
Veja também: Esquizofrenia infantil e adolescência § Mudanças no cérebro
O início geralmente ocorre entre o final da adolescência e o início dos 30 anos, com o pico de incidência ocorrendo em homens no início e meados dos anos vinte, e em mulheres no final dos anos vinte.[3][7][11] Início antes da idade de 17 é conhecido como início precoce,[70] e antes da idade 13, como às vezes pode ocorrer, é conhecida como esquizofrenia infantil ou de início muito precoce.[7][71] Um estágio mais tardio de início pode ocorrer entre as idades de 40 e 60, conhecida como esquizofrenia de início tardio.[62] Um início tardio após a idade de 60, que pode ser difícil de diferenciar como esquizofrenia, é conhecida como psicose semelhante à esquizofrenia de início muito tardio.[62] O início tardio mostrou que uma taxa mais elevada de mulheres são afetadas; eles apresentam sintomas menos graves e precisam de doses mais baixas de antipsicóticos.[62] A tendência para o início mais precoce nos homens é posteriormente compensada por um aumento pós-menopausa no desenvolvimento nas mulheres.. O estrogênio produzido na pré-menopausa tem um efeito amortecedor nos receptores de dopamina, mas sua proteção pode ser anulada por uma sobrecarga genética.[72] Houve um aumento dramático no número de idosos com esquizofrenia.[73] Uma estimativa 70% das pessoas com esquizofrenia têm déficits cognitivos, e estes são mais pronunciados nas doenças de início precoce e tardio.[62][74]

O início pode acontecer repentinamente ou após o desenvolvimento lento e gradual de uma série de sinais e sintomas, um período conhecido como estágio prodrômico.[7] Até 75% das pessoas com esquizofrenia passam por um estágio prodrômico.[75] Os sintomas negativos e cognitivos na fase pródromo podem preceder a FEP em muitos meses e até cinco anos.[58][76] O período de FEP e tratamento é conhecido como a duração da psicose não tratada (DUP) que é visto como um fator no resultado funcional. O estágio prodrômico é o estágio de alto risco para o desenvolvimento de psicose.[59] Dado que a progressão para o primeiro episódio psicose não é inevitável, um termo alternativo é frequentemente preferido para estado mental de risco.[59] A disfunção cognitiva em idade precoce afeta o desenvolvimento cognitivo habitual de um jovem.[77] O reconhecimento e a intervenção precoce na fase prodrómica minimizariam a perturbação associada ao desenvolvimento educacional e social e têm sido o foco de muitos estudos.[58][76] Sugere-se que o uso de compostos antiinflamatórios como a D-serina possa prevenir a transição para a esquizofrenia.[58] Os sintomas cognitivos não são secundários aos sintomas positivos ou aos efeitos colaterais dos antipsicóticos.[59]

As deficiências cognitivas no estágio prodrômico pioram após o primeiro episódio psicose (após o que eles retornam à linha de base e permanecem razoavelmente estáveis), tornando a intervenção precoce para evitar essa transição de primordial importância.[58] O tratamento precoce com terapias cognitivo-comportamentais é o padrão ouro.[76] Sinais neurológicos suaves de falta de jeito e perda de movimento motor fino são frequentemente encontrados na esquizofrenia, que pode resolver com o tratamento eficaz da FEP.[11][78]

Fatores de risco
Artigo principal: Fatores de risco da esquizofrenia
Veja também: Psicobiologia do desenvolvimento
A esquizofrenia é descrita como um distúrbio do neurodesenvolvimento sem limites precisos, ou causa única, e acredita-se que se desenvolva a partir de interações gene-ambiente com fatores de vulnerabilidade envolvidos.[5][79][80] As interações desses fatores de risco são complexas, já que numerosos e diversos insultos desde a concepção até a idade adulta podem estar envolvidos.[80] Uma predisposição genética por si só, sem interação de fatores ambientais, não dará origem ao desenvolvimento da esquizofrenia.[80][81] O componente genético significa que o desenvolvimento pré-natal do cérebro é perturbado, e a influência ambiental afeta o desenvolvimento pós-natal do cérebro.[82] As evidências sugerem que as crianças geneticamente suscetíveis têm maior probabilidade de serem vulneráveis ​​aos efeitos dos fatores de risco ambientais.[82]

Genético
As estimativas da herdabilidade da esquizofrenia estão entre 70% e 80%, o que implica que 70% para 80% das diferenças individuais no risco de esquizofrenia está associada à genética.[22][83] Essas estimativas variam devido à dificuldade em separar as influências genéticas e ambientais, e sua precisão foi questionada.[84][85] O maior fator de risco para desenvolver esquizofrenia é ter um parente de primeiro grau com a doença (risco é 6.5%); mais do que 40% de gêmeos idênticos daqueles com esquizofrenia também são afetados.[86] Se um dos pais for afetado, o risco é de cerca de 13% e se ambos forem afetados o risco é quase 50%.[83] No entanto, O DSM-5 aponta que a maioria das pessoas com esquizofrenia não tem histórico familiar de psicose.[7] Os resultados dos estudos de genes candidatos da esquizofrenia geralmente não conseguiram encontrar associações consistentes,[87] e os loci genéticos identificados por estudos de associação genómica explicam apenas uma pequena fracção da variação da doença.[88]

Muitos genes são conhecidos por estarem envolvidos na esquizofrenia, cada um com pequeno efeito e transmissão e expressão desconhecidas.[22][89][90] A soma desses tamanhos de efeito em uma pontuação de risco poligênico pode explicar pelo menos 7% da variabilidade na responsabilidade pela esquizofrenia.[91] Em volta 5% dos casos de esquizofrenia são considerados, pelo menos parcialmente, atribuíveis a raras variações no número de cópias (CNVs); essas variações estruturais estão associadas a distúrbios genômicos conhecidos envolvendo deleções em 22q11.2 (Síndrome de DiGeorge) e 17q12 (17síndrome de microdeleção q12), duplicações em 16p11.2 (encontrado com mais frequência) e exclusões em 15q11.2 (Síndrome de Burnside-Butler).[92] Algumas dessas CNVs aumentam o risco de desenvolver esquizofrenia em até 20 vezes, e são frequentemente comórbidos com autismo e deficiência intelectual.[92]

Os genes CRHR1 e CRHBP estão associados à gravidade do comportamento suicida. Esses genes codificam proteínas de resposta ao estresse necessárias no controle do eixo HPA, e sua interação pode afetar este eixo. A resposta ao estresse pode causar mudanças duradouras na função do eixo HPA, possivelmente interrompendo o mecanismo de feedback negativo, homeostase, e a regulação da emoção levando a comportamentos alterados.[81]

A questão de como a esquizofrenia poderia ser influenciada principalmente geneticamente, dado que pessoas com esquizofrenia têm taxas de fertilidade mais baixas, é um paradoxo. Espera-se que variantes genéticas que aumentam o risco de esquizofrenia sejam selecionadas devido aos seus efeitos negativos na aptidão reprodutiva. Uma série de possíveis explicações foram propostas, incluindo que os alelos associados ao risco de esquizofrenia conferem uma vantagem de aptidão em indivíduos não afetados.[93][94] Embora algumas evidências não tenham apoiado esta ideia,[85] outros propõem que um grande número de alelos, cada um contribuindo com uma pequena quantidade, pode persistir.[95]

Ambiental
Mais informações: Nutrição pré-natal, Estresse pré-natal, e efeitos neuroplásticos da poluição
Fatores ambientais, cada um associado a um ligeiro risco de desenvolver esquizofrenia mais tarde na vida inclui a privação de oxigênio, infecção, estresse materno pré-natal, e desnutrição na mãe durante o desenvolvimento pré-natal.[96] Um risco também está associado à obesidade materna, no aumento do estresse oxidativo, e desregulação das vias da dopamina e da serotonina.[97] Demonstrou-se que tanto o estresse materno quanto a infecção alteram o neurodesenvolvimento fetal por meio de um aumento de citocinas pró-inflamatórias.[98] Existe um risco menor associado ao nascimento no inverno ou na primavera, possivelmente devido à deficiência de vitamina D[99] ou uma infecção viral pré-natal.[86] Outras infecções durante a gravidez ou na altura do parto que têm sido associadas a um risco aumentado incluem infecções por Toxoplasma gondii e Chlamydia.[100] O risco aumentado é de cerca de cinco a oito por cento.[101] As infecções virais do cérebro durante a infância também estão associadas ao risco de esquizofrenia na idade adulta.[102]

Experiências adversas na infância (ECAs), formas graves das quais são classificadas como trauma infantil, variam de ser intimidado ou abusado, até a morte de um dos pais.[103] Muitas experiências adversas na infância podem causar estresse tóxico e aumentar o risco de psicose.[103][104][105] O trauma crônico pode promover desregulação inflamatória duradoura em todo o sistema nervoso.[106] Sugere-se que o estresse precoce possa contribuir para o desenvolvimento da esquizofrenia através dessas alterações no sistema imunológico.[106] A esquizofrenia foi o último diagnóstico a beneficiar da ligação feita entre os ACE e os resultados de saúde mental dos adultos.[107]

Descobriu-se consistentemente que viver em um ambiente urbano durante a infância ou na idade adulta aumenta o risco de esquizofrenia por um fator de dois.,[28][108] mesmo depois de levar em conta o uso de drogas, grupo étnico, e tamanho do grupo social.[109] Foi sugerido que uma possível ligação entre o ambiente urbano e a poluição é a causa do elevado risco de esquizofrenia.[110]

Outros fatores de risco importantes incluem o isolamento social, imigração relacionada à adversidade social e discriminação racial, disfunção familiar, desemprego, e más condições de habitação.[86][111] Ter um pai mais velho que 40 anos, ou pais com menos de 20 anos também estão associados à esquizofrenia.[5][112] Foi sugerido que, além das interações gene-ambiente, As interacções ambiente-ambiente também devem ser tidas em conta, uma vez que cada factor de risco ambiental por si só não é suficiente.[96]

Uso de substâncias
Mais informações: Fatores de risco da esquizofrenia § Uso de substâncias
Cerca de metade das pessoas com esquizofrenia usam drogas recreativas, incluindo cannabis, tabaco, e álcool em excesso.[113][114] O uso de estimulantes como anfetaminas e cocaína pode levar a uma psicose estimulante temporária, que se apresenta de forma muito semelhante à esquizofrenia. Raramente, o uso de álcool também pode resultar em uma psicose semelhante relacionada ao álcool.[86][115] As drogas também podem ser usadas como mecanismos de enfrentamento por pessoas que têm esquizofrenia, para lidar com a depressão, ansiedade, tédio, e solidão.[113][116] O uso de cannabis e tabaco não está associado ao desenvolvimento de déficits cognitivos, e às vezes é encontrada uma relação inversa onde seu uso melhora esses sintomas.[57] No entanto, transtornos por uso de substâncias estão associados a um risco aumentado de suicídio, e uma má resposta ao tratamento.[117]

O uso de cannabis pode ser um fator que contribui para o desenvolvimento da esquizofrenia, potencialmente aumentando o risco da doença naqueles que já estão em risco.[23] O risco aumentado pode exigir a presença de certos genes dentro de um indivíduo.[23] Seu uso está associado à duplicação da alíquota.[118] O uso de cepas mais potentes de cannabis com alto nível de seu ingrediente ativo tetrahidrocanabinol (THC), aumenta ainda mais o risco. Uma dessas cepas é conhecida como skunk.[119][120]

Mecanismos
Artigo principal: Mecanismos da esquizofrenia
Veja também: Saliência aberrante
O diagnóstico de esquizofrenia não é feito por meio de um teste diagnóstico objetivo; em vez disso, o diagnóstico é usado para descrever o comportamento observado decorrente de inúmeras causas diferentes. Vários modelos foram apresentados para explicar as ligações entre a função cerebral alterada e a esquizofrenia.[28] O modelo predominante de esquizofrenia é o de um transtorno do neurodesenvolvimento, e as mudanças subjacentes que ocorrem antes dos sintomas se tornarem evidentes são vistas como decorrentes da interação entre os genes e o ambiente.[121] Estudos extensos apoiam este modelo.[75] Infecções maternas, a desnutrição e as complicações durante a gravidez e o parto são fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento da esquizofrenia, que geralmente surge entre as idades de 18-25 um período que se sobrepõe a certos estágios do neurodesenvolvimento.[122] As interações gene-ambiente levam a déficits nos circuitos neurais que afetam as funções sensoriais e cognitivas.[75]

Os modelos comuns de dopamina e glutamato propostos não são mutuamente exclusivos; cada um parece ter um papel na neurobiologia da esquizofrenia.[123] O modelo mais comum apresentado foi a hipótese da dopamina na esquizofrenia, que atribui a psicose à interpretação errada da mente sobre a falha de disparo dos neurônios dopaminérgicos.[124] Isso tem sido diretamente relacionado aos sintomas de delírios e alucinações.[125][126][127] A sinalização anormal da dopamina tem sido implicada na esquizofrenia com base na utilidade de medicamentos que afetam o receptor de dopamina e na observação de que os níveis de dopamina aumentam durante a psicose aguda.[128][129] Uma diminuição nos receptores D1 no córtex pré-frontal dorsolateral também pode ser responsável por déficits na memória de trabalho.[130][131]

A hipótese do glutamato na esquizofrenia liga alterações entre a neurotransmissão glutamatérgica e as oscilações neurais que afetam as conexões entre o tálamo e o córtex.[132] Estudos demonstraram que uma expressão reduzida de um receptor de glutamato – receptor NMDA, e drogas bloqueadoras de glutamato, como fenciclidina e cetamina, podem imitar os sintomas e problemas cognitivos associados à esquizofrenia.[132][133][134] Estudos post-mortem descobrem consistentemente que um subconjunto desses neurônios não consegue expressar GAD67 (GAD1),[135] além de anormalidades na morfometria cerebral. Os subconjuntos de interneurônios que são anormais na esquizofrenia são responsáveis ​​pela sincronização dos conjuntos neurais necessários durante as tarefas de memória de trabalho.. Estes fornecem as oscilações neurais produzidas como ondas gama que têm uma frequência entre 30 e 80 hertz. Tanto as tarefas de memória operacional quanto as ondas gama são prejudicadas na esquizofrenia, o que pode refletir funcionalidade anormal dos interneurônios.[135][136][137][138] Um processo importante que pode ser interrompido no neurodesenvolvimento é a astrogênese – a formação de astrócitos. Os astrócitos são cruciais na contribuição para a formação e manutenção dos circuitos neurais e acredita-se que a interrupção desta função pode resultar em uma série de distúrbios do desenvolvimento neurológico, incluindo a esquizofrenia.[139] As evidências sugerem que o número reduzido de astrócitos nas camadas corticais mais profundas está associado a uma expressão diminuída de EAAT2, um transportador de glutamato nos astrócitos; apoiando a hipótese do glutamato.[139]

Déficits nas funções executivas, como o planejamento, inibição, e memória de trabalho, são difundidos na esquizofrenia. Embora essas funções sejam separáveis, sua disfunção na esquizofrenia pode refletir um déficit subjacente na capacidade de representar informações relacionadas a objetivos na memória de trabalho, e utilizar isso para direcionar a cognição e o comportamento.[140][141] Essas deficiências têm sido associadas a uma série de anormalidades de neuroimagem e neuropatológicas.. Por exemplo, estudos de neuroimagem funcional relatam evidências de redução da eficiência do processamento neural, por meio do qual o córtex pré-frontal dorsolateral é ativado em maior grau para atingir um certo nível de desempenho em relação aos controles nas tarefas de memória de trabalho. Essas anormalidades podem estar ligadas ao achado post-mortem consistente de redução do neurópilo, evidenciado pelo aumento da densidade celular piramidal e redução da densidade da coluna dendrítica. Essas anormalidades celulares e funcionais também podem ser refletidas em estudos de neuroimagem estrutural que encontram redução do volume de substância cinzenta em associação com déficits em tarefas de memória operacional.[142]

Os sintomas positivos foram associados ao adelgaçamento cortical no giro temporal superior.[143] A gravidade dos sintomas negativos tem sido associada à redução da espessura do córtex orbitofrontal medial esquerdo.[144] Anedonia, tradicionalmente definida como uma capacidade reduzida de experimentar prazer, é frequentemente relatado na esquizofrenia. No entanto, um grande conjunto de evidências sugere que as respostas hedônicas estão intactas na esquizofrenia,[145] e que o que é relatado como anedonia é um reflexo de disfunção em outros processos relacionados à recompensa.[146] Geral, acredita-se que uma falha na previsão de recompensas leve a um prejuízo na geração de cognição e comportamento necessários para obter recompensas, apesar das respostas hedônicas normais.[147]

Foi levantada a hipótese de que em algumas pessoas, o desenvolvimento da esquizofrenia está relacionado à disfunção do trato intestinal, como observado na sensibilidade ao glúten não celíaca ou anormalidades na microbiota intestinal.[148] Um subgrupo de pessoas com esquizofrenia apresenta uma resposta imunológica ao glúten diferente daquela encontrada em pessoas com doença celíaca, com níveis elevados de certos biomarcadores séricos de sensibilidade ao glúten, como anticorpos anti-gliadina IgG ou anti-gliadina IgA.[149]

Outra teoria liga a lateralização anormal do cérebro ao desenvolvimento de ser canhoto, o que é significativamente mais comum em pessoas com esquizofrenia.[150] Este desenvolvimento anormal de assimetria hemisférica é observado na esquizofrenia.[151] Estudos concluíram que a ligação é um efeito verdadeiro e verificável que pode refletir uma ligação genética entre lateralização e esquizofrenia.[150][152]

Modelos bayesianos de funcionamento cerebral têm sido utilizados para vincular anormalidades no funcionamento celular aos sintomas.[153][154] Foi sugerido que tanto as alucinações quanto os delírios refletem a codificação inadequada de expectativas anteriores., fazendo com que a expectativa influencie excessivamente a percepção sensorial e a formação de crenças. Em modelos aprovados de circuitos que medeiam a codificação preditiva, ativação reduzida do receptor NMDA, poderia, em teoria, resultar em sintomas positivos de delírios e alucinações.[155][156][157]

Diagnóstico
Artigo principal: Diagnóstico de esquizofrenia
Não há teste objetivo ou biomarcador para confirmar o diagnóstico. As psicoses podem ocorrer em diversas condições e são frequentemente transitórias, dificultando o diagnóstico precoce da esquizofrenia. A psicose observada pela primeira vez em uma pessoa que posteriormente é diagnosticada com esquizofrenia é chamada de psicose de primeiro episódio. (FEP).

Critérios
A esquizofrenia é diagnosticada com base em critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) publicado pela Associação Americana de Psiquiatria ou pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CDI) publicado pela Organização Mundial da Saúde. Esses critérios usam as experiências autorrelatadas da pessoa e as anormalidades de comportamento relatadas., seguido por uma avaliação psiquiátrica. O exame do estado mental é uma parte importante da avaliação.[158] Uma ferramenta estabelecida para avaliar a gravidade dos sintomas positivos e negativos é a Escala de Síndrome Positiva e Negativa. (PANELAS).[159] Foi observado que isso apresenta deficiências relacionadas aos sintomas negativos, e outras escalas – a Entrevista de Avaliação Clínica para Sintomas Negativos (CAIAS), e a Escala Breve de Sintomas Negativos (BNSS) foram introduzidos.[50] O DSM-5, publicado em 2013, fornece uma escala para avaliar a gravidade das dimensões dos sintomas, descrevendo oito dimensões dos sintomas.[56]

O DSM-5 afirma que para ser diagnosticado com esquizofrenia, dois critérios diagnósticos devem ser atendidos durante o período de um mês, com um impacto significativo no funcionamento social ou ocupacional durante pelo menos seis meses. Um dos sintomas precisa ser delírios, alucinações, ou discurso desorganizado. Um segundo sintoma pode ser um dos sintomas negativos, ou comportamento gravemente desorganizado ou catatônico.[7] Um diagnóstico diferente de transtorno esquizofreniforme pode ser feito antes dos seis meses necessários para o diagnóstico de esquizofrenia.[7]

Na Austrália, a diretriz para o diagnóstico é de seis meses ou mais, com sintomas graves o suficiente para afetar o funcionamento normal.[160] No Reino Unido, o diagnóstico baseia-se na presença de sintomas durante a maior parte do tempo durante um mês., com sintomas que afetam significativamente a capacidade de trabalhar, estudar, ou para continuar a vida diária normal, e com outras condições semelhantes descartadas.[161]

Os critérios da CID são normalmente usados ​​em países europeus; os critérios do DSM são usados ​​predominantemente nos Estados Unidos e no Canadá, e estão prevalecendo em estudos de pesquisa. Na prática, a concordância entre os dois sistemas é elevada.[162] A proposta atual para os critérios da CID-11 para esquizofrenia recomenda adicionar o autotranstorno como sintoma.[40]

Uma grande diferença não resolvida entre os dois sistemas de diagnóstico é a exigência do DSM de um resultado funcional prejudicado.. A OMS para o CID argumenta que nem todas as pessoas com esquizofrenia apresentam défices funcionais e por isso estes não são específicos para o diagnóstico.[56]

Alterações feitas
Ambos os manuais adotaram o título de capítulo Espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; O CDI modifica isso como espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos primários.[56] A definição de esquizofrenia permanece essencialmente a mesma especificada pelo 2000 texto revisado DSM-IV (DSM-IV-TR). No entanto, com a publicação do DSM-5, a APA removeu todas as subclassificações de esquizofrenia.[56] CID-11 também removeu subtipos. O subtipo removido de ambos, do catatônico foi listado novamente na CID-11 como um distúrbio psicomotor que pode estar presente na esquizofrenia.[56]

Outra mudança importante foi retirar a importância anteriormente dada aos sintomas de primeira ordem de Schneider.[163] O DSM-5 ainda usa a listagem do transtorno esquizofreniforme, mas a CID-11 não o inclui mais.[56] O DSM-5 também recomenda que seja feita uma melhor distinção entre uma condição atual de esquizofrenia e o seu progresso histórico., para obter uma caracterização geral mais clara.[163]

Uma avaliação dimensional foi incluída no DSM-5 cobrindo oito dimensões de sintomas a serem classificados (usando a escala para avaliar a gravidade das dimensões dos sintomas) – estes incluem os cinco critérios de diagnóstico mais deficiências cognitivas, mania, e depressão.[56] Isso pode adicionar informações relevantes para o indivíduo em relação ao tratamento, prognóstico, e resultado funcional; também permite que a resposta ao tratamento seja descrita com mais precisão.[56][164]

Dois dos sintomas negativos – avolição e diminuição da expressão emocional, receberam maior destaque em ambos os manuais.[56]

Comorbidades
Muitas pessoas com esquizofrenia podem ter um ou mais outros transtornos mentais, como transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, ou transtorno por uso de substâncias. Estes são distúrbios separados que requerem tratamento.[7] Quando comórbido com esquizofrenia, o transtorno por uso de substâncias e o transtorno de personalidade anti-social aumentam o risco de violência.[165] O transtorno comórbido por uso de substâncias também aumenta o risco de suicídio.[117]

Os distúrbios do sono frequentemente ocorrem simultaneamente com a esquizofrenia, e pode ser um sinal precoce de recaída.[166] Os distúrbios do sono estão associados a sintomas positivos, como pensamento desorganizado, e podem afetar adversamente a plasticidade cortical e a cognição.[166] A consolidação das memórias é interrompida nos distúrbios do sono.[167] Eles estão associados à gravidade da doença, um mau prognóstico, e má qualidade de vida.[168][169] A insônia no início e na manutenção do sono é um sintoma comum, independentemente de o tratamento ter sido recebido ou não.[168] Variações genéticas foram encontradas associadas a essas condições envolvendo o ritmo circadiano, metabolismo da dopamina e histamina, e transdução de sinal.[170] Evidências positivas limitadas foram encontradas para o uso da acupuntura como complemento.[171]

Diagnóstico diferencial
Veja também: Diagnóstico duplo e comparação de transtorno bipolar e esquizofrenia
Para fazer um diagnóstico de esquizofrenia, é necessário excluir outras possíveis causas de psicose.[172] Sintomas psicóticos que duram menos de um mês podem ser diagnosticados como transtorno psicótico breve, ou como transtorno esquizofreniforme. A psicose é observada em Outro espectro específico da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos como uma categoria do DSM-5. O transtorno esquizoafetivo é diagnosticado se os sintomas do transtorno do humor estiverem substancialmente presentes juntamente com os sintomas psicóticos.. A psicose que resulta de uma condição médica geral ou substância é denominada psicose secundária.[7]

Os sintomas psicóticos podem estar presentes em várias outras condições, incluindo transtorno bipolar,[8] transtorno de personalidade limítrofe,[9] intoxicação por substância, psicose induzida por substância, e uma série de síndromes de abstinência de drogas. Delírios não bizarros também estão presentes no transtorno delirante, e isolamento social no transtorno de ansiedade social, transtorno de personalidade esquiva e transtorno de personalidade esquizotípica. O transtorno de personalidade esquizotípica apresenta sintomas semelhantes, mas menos graves, aos da esquizofrenia.[7] A esquizofrenia ocorre junto com o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) consideravelmente mais frequentemente do que poderia ser explicado pelo acaso, embora possa ser difícil distinguir as obsessões que ocorrem no TOC dos delírios da esquizofrenia.[173] Pode haver uma sobreposição considerável com os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático.[174]

Um exame médico e neurológico mais geral pode ser necessário para descartar doenças médicas que raramente podem produzir sintomas semelhantes aos da esquizofrenia psicótica., como distúrbios metabólicos, infecção sistêmica, sífilis, Transtorno neurocognitivo associado ao HIV, epilepsia, encefalite límbica, e lesões cerebrais. AVC, esclerose múltipla, hipertireoidismo, hipotireoidismo, e demências como a doença de Alzheimer, Doença de Huntington, demência frontotemporal, e as demências com corpos de Lewy também podem estar associadas a sintomas psicóticos semelhantes aos da esquizofrenia.[175] Pode ser necessário descartar um delírio, que pode ser distinguido por alucinações visuais, início agudo e nível flutuante de consciência, e indica uma doença médica subjacente. As investigações geralmente não são repetidas para recaída, a menos que haja uma indicação médica específica ou possíveis efeitos adversos da medicação antipsicótica. Nas crianças, as alucinações devem ser separadas das fantasias típicas da infância.[7] É difícil distinguir a esquizofrenia infantil do autismo.[71]

Prevenção
A prevenção da esquizofrenia é difícil porque não existem marcadores confiáveis ​​para o desenvolvimento posterior do transtorno.[176] Existem evidências provisórias, embora inconclusivas, da eficácia da intervenção precoce para prevenir a esquizofrenia na fase pródromo.[177] Há algumas evidências de que a intervenção precoce em pessoas com primeiro episódio de psicose pode melhorar os resultados a curto prazo, mas há poucos benefícios destas medidas após cinco anos.[28] A terapia cognitivo-comportamental pode reduzir o risco de psicose em pessoas de alto risco após um ano[178] e é recomendado neste grupo, pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (LEGAL).[34] Outra medida preventiva é evitar medicamentos que tenham sido associados ao desenvolvimento do distúrbio, incluindo cannabis, cocaína, e anfetaminas.[86]

Os antipsicóticos são prescritos após um primeiro episódio de psicose, e após a remissão, continua-se o uso de manutenção preventiva para evitar recaídas. No entanto, reconhece-se que algumas pessoas recuperam após um único episódio e que o uso prolongado de antipsicóticos não será necessário, mas não há forma de identificar este grupo.[179]

Gerenciamento
Artigo principal: Manejo da esquizofrenia
O tratamento primário da esquizofrenia é o uso de medicamentos antipsicóticos, muitas vezes em combinação com intervenções psicossociais e apoios sociais.[28][180] Serviços de apoio comunitário, incluindo centros de acolhimento, visitas de membros de uma equipe comunitária de saúde mental, emprego apoiado,[181] e grupos de apoio são comuns. O tempo entre o início dos sintomas psicóticos e o tratamento – a duração da psicose não tratada (DUP) está associado a um pior resultado tanto a curto como a longo prazo.[182]

A admissão voluntária ou involuntária ao hospital pode ser imposta por médicos e tribunais que considerem que uma pessoa está passando por um episódio grave. No Reino Unido, grandes hospitais psiquiátricos denominados asilos começaram a ser fechados na década de 1950 com o advento dos antipsicóticos, e com consciência do impacto negativo das internações hospitalares de longo prazo na recuperação.[26] Esse processo ficou conhecido como desinstitucionalização, e serviços comunitários e de apoio foram desenvolvidos para apoiar esta mudança. Muitos outros países seguiram o exemplo dos EUA a partir da década de 60.[183] Ainda resta um grupo menor de pessoas que os médicos e os tribunais não concordam em dispensar.[26][32] Em alguns países que não dispõem dos serviços sociais e de apoio necessários, internações hospitalares de longa duração são mais comuns.[33]

Medicamento

Risperidona (nome comercial Risperdal) é um medicamento antipsicótico atípico comum.
O tratamento de primeira linha para a esquizofrenia é um antipsicótico. Os antipsicóticos de primeira geração, agora chamados de antipsicóticos típicos, são antagonistas da dopamina que bloqueiam os receptores D2, e afetam a neurotransmissão da dopamina. Aqueles trazidos mais tarde, os antipsicóticos de segunda geração conhecidos como antipsicóticos atípicos, também pode ter efeito sobre outro neurotransmissor, serotonina. Os antipsicóticos podem reduzir os sintomas de ansiedade poucas horas após o seu uso, mas para outros sintomas podem levar vários dias ou semanas para atingirem o seu efeito total.[36][184] Eles têm pouco efeito sobre os sintomas negativos e cognitivos, que pode ser ajudado por psicoterapias e medicamentos adicionais.[185] Não existe um único antipsicótico adequado para tratamento de primeira linha para todos, já que as respostas e tolerâncias variam entre as pessoas.[186] A interrupção da medicação pode ser considerada após um único episódio psicótico, onde houve uma recuperação completa sem sintomas durante doze meses.. As recaídas repetidas pioram as perspectivas a longo prazo e o risco de recaída após um segundo episódio é elevado, e o tratamento a longo prazo é geralmente recomendado.[187][188]

Fumar tabaco aumenta o metabolismo de alguns antipsicóticos, ativando fortemente o CYP1A2, a enzima que os decompõe, e é encontrada uma diferença significativa nesses níveis entre fumantes e não fumantes.[189][190][191] Recomenda-se que a dosagem para os fumantes que tomam clozapina seja aumentada em 50%, e para aqueles que tomam olanzapina por 30%.[190] O resultado de parar de fumar pode levar a um aumento da concentração do antipsicótico que pode resultar em toxicidade, so that monitoring of effects would need to take place with a view to decreasing the dosage; many symptoms may be noticeably worsened, and extreme fatigue, and seizures are also possible with a risk of relapse. Likewise those who resume smoking may need their dosages adjusted accordingly.[189][192] The altering effects are due to compounds in tobacco smoke and not to nicotine; the use of nicotine replacement therapy therefore has the equivalent effect of stopping smoking and monitoring would still be needed.[189]

Sobre 30 para 50 percent of people with schizophrenia fail to accept that they have an illness or comply with their recommended treatment.[193] For those who are unwilling or unable to take medication regularly, long-acting injections of antipsychotics may be used,[194] which reduce the risk of relapse to a greater degree than oral medications.[195] When used in combination with psychosocial interventions, they may improve long-term adherence to treatment.[196]

Research findings suggested that other neurotransmission systems, including serotonin, glutamate, GABA, and acetycholine, were implicated in the development of schizophrenia, and that a more inclusive medication was needed.[191] A new first-in-class antipsychotic that targets multiple neurotransmitter systems called lumateperone (ITI-007), was trialed and approved by the FDA in December 2019 for the treatment of schizophrenia in adults.[191][197][198] Lumateperone is a small molecule agent that shows improved safety, and tolerance. It interacts with dopamine, serotonina, and glutamate in a complex, uniquely selective manner, and is seen to improve negative and positive symptoms, and social functioning.[199] Lumateperone was also found to reduce potential metabolic dysfunction, have lower rates of movement disorders, and have lower cardiovascular side effects such as a fast heart rate.[191]

Efeitos colaterais
Typical antipsychotics are associated with a higher rate of movement disorders including akathisia. Some atypicals are associated with considerable weight gain, diabetes and the risk of metabolic syndrome.[200] Risperidona (atypical) has a similar rate of extrapyramidal symptoms to haloperidol (typical).[200] A rare but potentially lethal condition of neuroleptic malignant syndrome (NMS) has been associated with the use of antipsychotics. Through its early recognition, and timely intervention rates have declined. No entanto, an awareness of the syndrome is advised to enable intervention.[201] Another less rare condition of tardive dyskinesia can occur due to long-term use of antipsychotics, desenvolvendo após muitos meses ou anos de uso. É mais frequentemente relatado com o uso de antipsicóticos típicos.[202]

A clozapina está associada a efeitos colaterais que incluem ganho de peso, cansaço, e hipersalivação. Os efeitos adversos mais graves incluem convulsões, NMS, neutropenia, e agranulocitose (contagem de glóbulos brancos reduzida) e a sua utilização necessita de uma monitorização cuidadosa.[203][204] Estudos descobriram que o tratamento antipsicótico após SMN e neutropenia pode, às vezes, ser reiniciado com sucesso (reiniciado) com clozapina.[205][206]

A clozapina também está associada ao tromboembolismo (incluindo embolia pulmonar), miocardite, e cardiomiopatia.[207][208] Uma revisão sistemática da embolia pulmonar associada à clozapina indica que este efeito adverso pode muitas vezes ser fatal, e que tem um início precoce, e é dependente da dose. The findings advised the consideration of using a prevention therapy for venous thromboembolism after starting treatment with clozapine, and continuing this for six months.[208] Constipation is three times more likely to occur with the use of clozapine, and severe cases can lead to ileus and bowel ischemia resulting in many fatalities.[203]

No entanto, the risk of serious adverse effects from clozapine is low, and there are the beneficial effects to be gained of a reduced risk of suicide, and aggression.[209][210] Typical antipsychotics and atypical risperidone can have a side effect of sexual dysfunction.[86] Clozapina, olanzapine, and quetiapine are associated with beneficial effects on sexual functioning helped by various psychotherapies.[211] Unwanted side effects cause people to stop treatment, resulting in relapses.[212]

Treatment resistant schizophrenia
About half of those with schizophrenia will respond favourably to antipsychotics, and have a good return of functioning.[213] No entanto, positive symptoms persist in up to a third of people. Following two trials of different antipsychotics over six weeks, that also prove ineffective, they will be classed as having treatment resistant schizophrenia (TRS), and clozapine will be offered.[214][30] Clozapine is of benefit to around half of this group although it has the potentially serious side effect of agranulocytosis (contagem de glóbulos brancos reduzida) in less than 4% of people.[28][86][215] Entre 12 e 20 per cent will not respond to clozapine and this group is said to have ultra treatment resistant schizophrenia.[214][216] ECT may be offered to treat TRS as an add-on therapy, and is shown to sometimes be of benefit.[216] Uma revisão concluiu que esta utilização só tem efeito no TRS a médio prazo e que não existem provas suficientes para apoiar a sua utilização para além deste grupo.[217]

A TRS é frequentemente acompanhada por uma baixa qualidade de vida, e maior disfunção social.[218] TRS pode ser o resultado de tratamento inadequado e não ineficiente; também pode ser um rótulo falso devido ao fato de a medicação não ser tomada regularmente, ou de todo.[210] Sobre 16 por cento das pessoas que inicialmente responderam ao tratamento desenvolvem mais tarde resistência. Isso pode estar relacionado ao período de tempo em APs, com o tratamento se tornando menos responsivo.[219] Esta descoberta também apoia o envolvimento da dopamina no desenvolvimento da esquizofrenia.[210] Estudos sugerem que o TRS pode ser uma forma mais hereditária.[220]

TRS pode ser evidente desde o primeiro episódio psicose, ou de uma recaída. Pode variar em sua intensidade e resposta a outras terapias.[218] Esta variação possivelmente indica uma neurobiologia subjacente, como a supersensibilidade à dopamina (DSS), disfunção de glutamato ou serotonina, inflamação e estresse oxidativo.[214] Estudos descobriram que a supersensibilidade à dopamina é encontrada em até 70% daqueles com TRS.[221] A variação levou à sugestão de que a esquizofrenia responsiva ao tratamento e a esquizofrenia resistente ao tratamento sejam consideradas dois subtipos diferentes.[214][220] Sugere-se ainda que se os subtipos pudessem ser distinguidos numa fase inicial, implicações significativas poderiam seguir-se nas considerações de tratamento., e para pesquisa.[216] Estudos de neuroimagem encontraram uma diminuição significativa no volume de massa cinzenta naqueles com TRS, sem tal alteração observada naqueles que respondem ao tratamento.[216] Naqueles com ultra resistência ao tratamento, a diminuição do volume de substância cinzenta foi maior.[214][216]

Foi feita uma ligação entre a microbiota intestinal e o desenvolvimento do TRS. A causa mais prevalente apresentada para TRS é a mutação nos genes responsáveis ​​pela eficácia do medicamento. Estes incluem genes de enzimas hepáticas que controlam a disponibilidade de um medicamento para alvos cerebrais, e genes responsáveis ​​pela estrutura e função desses alvos. No cólon, as bactérias codificam cem vezes mais genes do que existem no genoma humano. Apenas uma fração dos medicamentos ingeridos chega ao cólon, já tendo sido exposto a bactérias do intestino delgado, e absorvido na circulação portal. Esta pequena fração fica então sujeita à ação metabólica de muitas comunidades de bactérias. A ativação do medicamento depende da composição e das enzimas da bactéria e das especificidades do medicamento, e, portanto, uma grande variação individual pode afetar tanto a utilidade do medicamento quanto sua tolerabilidade. Sugere-se que a administração parenteral de antipsicóticos contornaria o intestino e teria mais sucesso na superação da TRS. A composição da microbiota intestinal é variável entre indivíduos, mas eles parecem permanecer estáveis. No entanto, filos podem mudar em resposta a muitos fatores, incluindo o envelhecimento, dieta, uso de substâncias, e medicamentos – especialmente antibióticos, laxantes, e antipsicóticos. Na FEP, a esquizofrenia tem sido associada a mudanças significativas na microbiota intestinal que podem prever a resposta ao tratamento.[222]

Intervenções psicossociais
Mais informações: Gestão da esquizofrenia § Psicossocial
A number of psychosocial interventions that include several types of psychotherapy may be useful in the treatment of schizophrenia such as: family therapy,[223] group therapy, cognitive remediation therapy,[224] cognitive behavioral therapy, and metacognitive training.[225] Skills training, and help with substance use, and weight management– often needed as a side effect of an antipsychotic, are also offered.[226] In the US, interventions for first episode psychosis have been brought together in an overall approach known as coordinated speciality care (CSC) and also includes support for education.[36] In the UK care across all phases is a similar approach that covers many of the treatment guidelines recommended.[34] The aim is to reduce the number of relapses and stays in hospital.[223]

Other support services for education, employment, and housing are usually offered. For people suffering from severe schizophrenia, and discharged from a stay in hospital, these services are often brought together in an integrated approach to offer support in the community away from the hospital setting. In addition to medicine management, housing, and finances, assistance is given for more routine matters such as help with shopping and using public transport. This approach is known as assertive community treatment (AGIR) and has been shown to achieve positive results in symptoms, social functioning and quality of life.[227][228] Another more intense approach is known as intensive care management (ICM). ICM is a stage further than ACT and emphasises support of high intensity in smaller caseloads, (less than twenty). This approach is to provide long-term care in the community. Estudos mostram que a ICM melhora muitos dos resultados relevantes, incluindo o funcionamento social.[229]

Alguns estudos mostraram poucas evidências da eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) na redução dos sintomas ou na prevenção de recaídas.[230][231] No entanto, outros estudos descobriram que a TCC melhora os sintomas psicóticos em geral (quando em uso com medicação) e foi recomendado no Canadá, mas foi visto aqui que não tem efeito na função social, recaída, ou qualidade de vida.[232] No Reino Unido é recomendado como terapia complementar no tratamento da esquizofrenia, mas não é compatível para uso na esquizofrenia resistente ao tratamento.[231][233] As terapias artísticas parecem melhorar os sintomas negativos em algumas pessoas, e são recomendados pela NICE no Reino Unido.[184][234] Esta abordagem, no entanto, é criticado por não ter sido bem pesquisado, e as terapias artísticas não são recomendadas nas diretrizes australianas, por exemplo.[234][235][236] Apoio de pares, em que pessoas com experiência pessoal de esquizofrenia, fornecer ajuda um ao outro, é de benefício pouco claro.[237]

Outro
Foi demonstrado que o exercício, incluindo exercícios aeróbicos, melhora os sintomas positivos e negativos, cognição, memória de trabalho, e melhorar a qualidade de vida.[238][239] Também foi demonstrado que o exercício aumenta o volume do hipocampo em pessoas com esquizofrenia. A diminuição do volume do hipocampo é um dos fatores ligados ao desenvolvimento da doença.[238] No entanto, ainda permanece o problema de aumentar a motivação para, e manter a participação em atividades físicas.[240] Sessões supervisionadas são recomendadas.[239] No Reino Unido, são oferecidos conselhos sobre alimentação saudável juntamente com programas de exercícios.[241]

Uma dieta inadequada é frequentemente encontrada na esquizofrenia, e deficiências vitamínicas associadas, incluindo aquelas de folato, e a vitamina D estão ligadas aos factores de risco para o desenvolvimento da esquizofrenia e para a morte precoce, incluindo doenças cardíacas.[242][243] Pessoas com esquizofrenia possivelmente têm a pior dieta de todos os transtornos mentais. Níveis mais baixos de folato e vitamina D foram observados como significativamente mais baixos no primeiro episódio psicose.[242] Recomenda-se o uso de folato suplementar.[244] Uma deficiência de zinco também foi observada.[245] A vitamina B12 também é frequentemente deficiente e isto está ligado a sintomas piores. A suplementação com vitaminas B demonstrou melhorar significativamente os sintomas, e reverter alguns dos déficits cognitivos.[242] Sugere-se também que a disfunção observada na microbiota intestinal possa se beneficiar do uso de probióticos.[245]

Violência
A maioria das pessoas com esquizofrenia não é agressiva, e são mais propensos a serem vítimas de violência do que perpetradores.[7] As pessoas esquizofrênicas são comumente exploradas e vitimadas por crimes violentos como parte de uma dinâmica mais ampla de exclusão social.[26][27] Pessoas diagnosticadas com esquizofrenia também estão sujeitas a injeções forçadas de drogas, isolamento e contenção, a taxas elevadas.[31][32]

O risco de violência por parte de pessoas esquizofrênicas é pequeno. Existem subgrupos menores onde o risco é alto.[165] Este risco geralmente está associado a um transtorno comórbido, como transtorno por uso de substâncias – em particular álcool, ou com transtorno de personalidade anti-social.[165] O transtorno por uso de substâncias está fortemente ligado, and other risk factors are linked to deficits in cognition and social cognition including facial perception and insight that are in part included in theory of mind impairments.[246][247] Poor cognitive functioning, decision-making, and facial perception may contribute to making a wrong judgement of a situation that could result in an inappropriate response such as violence.[248] These associated risk factors are also present in antisocial personality disorder which when present as a comorbid disorder greatly increases the risk of violence.[249][250]

A review in 2012 mostrou que 6 percent of people convicted of homicide in Western countries had been diagnosed as schizophrenic.[249] Another wider review put the figure at between 5 e 20 percent.[251] People convicted of homicide were found more likely to have committed it during first episode psychosis, and this accounted for 38.5 por cento (of the 5 para 20 percent of perpetrators who were diagnosed schizophrenic, então 2 para 7.7 percent of perpetrators total.)[251] The association between schizophrenia and violence is complex. Homicide is linked with young age, male sex, a history of violence, and a stressful event in the preceding year. Clinical risk factors are severe untreated psychotic symptoms – untreated due to either not taking medication or to the condition being treatment resistant.[249] A comorbid substance use disorder or an antisocial personality disorder increases the risk for homicidal behaviour by 8-fold, in contrast to the 2-fold risk in those without the comorbid disorders.[165] Rates of homicide linked to psychosis are similar to those linked to substance misuse, and parallel the overall rate in a region.[252] Qual o papel que a esquizofrenia tem na violência independente do uso indevido de substâncias é controverso, mas certos aspectos das histórias individuais ou dos estados mentais podem ser fatores.[253]

Hostilidade é a raiva sentida e dirigida a uma pessoa ou grupo e tem dimensões relacionadas de impulsividade e agressão. Quando esta agressão impulsiva é evidente na esquizofrenia, a neuroimagem sugere o mau funcionamento de um circuito neural que modula pensamentos e comportamentos hostis que estão ligados a emoções negativas nas interações sociais.. Este circuito inclui a amígdala, estriado, córtex pré-frontal, córtex cingulado anterior, ínsula, e hipocampo. Hostilidade foi relatada durante psicose aguda, e após alta hospitalar.[254] Existe uma associação conhecida entre níveis baixos de colesterol, e impulsividade, e violência. Uma revisão descobriu que pessoas com esquizofrenia, and lower cholesterol levels are four times more likely to instigate violent acts. This association is also linked to the increased number of suicides in schizophrenia. It is suggested that cholesterol levels could serve as a biomarker for violent and suicidal tendencies.[255]

A review found that just under 10 percent of those with schizophrenia showed violent behaviour compared to 1.6 percent of the general population. An excessive risk of violence is associated with drugs or alcohol and increases the risk by as much as 4-fold. Violence often leads to imprisonment. Clozapine is an effective medication that can be used in penal settings such as prisons. No entanto, a condition of benign ethnic neutropenia in many African-Americans excludes them from the use of clozapine the most effective medication. Cognitive deficits are recognised as playing an important part in the origin and maintenance of aggression, and cognitive remediation therapy may therefore help to prevent the risk of violence in schizophrenia.[248]

Prognosis

Schizophrenia has great human and economic costs.[5] It results in a decreased life expectancy of 20 anos.[4][10] This is primarily because of its association with obesity, poor diet, a sedentary lifestyle, and smoking, with an increased rate of suicide playing a lesser role.[10][256] Side effects of antipsychotics may also increase the risk.[10] These differences in life expectancy increased between the 1970s and 1990s.[257] An Australian study puts the rate of early death at 25 anos, and views the main cause to be related to heart disease.[207]

Several studies indicate that almost 40% das pessoas com esquizofrenia morrem de complicações de doenças cardiovasculares, incluindo ataques cardíacos, e morte cardíaca súbita, que parece estar cada vez mais associada.[243] Um fator subjacente à morte súbita cardíaca pode ser a síndrome de Brugada (BRS) – As mutações da SBr que se sobrepõem àquelas ligadas à esquizofrenia são as mutações do canal de cálcio.[243] A SBr também pode ser induzida por medicamentos a partir de certos antipsicóticos e antidepressivos.[243] Polidipsia primária, ou ingestão excessiva de líquidos, é relativamente comum em pessoas com esquizofrenia crônica.[258][259] Isto pode levar à hiponatremia, que pode ser fatal. Antipsicóticos podem causar boca seca, mas existem vários outros fatores que podem contribuir para o distúrbio. Sugere-se que conduza a uma redução da esperança de vida através de 13 por cento.[259] A study has suggested that real barriers to improving the mortality rate in schizophrenia are poverty, overlooking the symptoms of other illnesses, estresse, stigma, and medication side effects, and that these need to be changed.[260]

Schizophrenia is a major cause of disability. Em 2016 it was classed as the 12th most disabling condition.[261] Aproximadamente 75% of people with schizophrenia have ongoing disability with relapses[262] e 16.7 million people globally are deemed to have moderate or severe disability from the condition.[263] Some people do recover completely and others function well in society.[264] Most people with schizophrenia live independently with community support.[28] Sobre 85% are unemployed.[5] In people with a first episode of psychosis in schizophrenia a good long-term outcome occurs in 31%, an intermediate outcome in 42% and a poor outcome in 31%.[265] Males are affected more often than females, and have a worse outcome.[266] But according to some reports, there is no difference in prevalence.[20][21] Outcomes for schizophrenia appear better in the developing than the developed world.[267] These conclusions have been questioned.[268] Social problems, such as long-term unemployment, pobreza, falta de moradia, exploração, stigmatization and victimization are common consequences, and lead to social exclusion.[26][27]

There is a higher than average suicide rate associated with schizophrenia estimated at around 5% para 6%, most often occurring in the period following onset or first hospital admission.[11][29] Several times more (20 para 40%) attempt suicide at least once.[7][269] There are a variety of risk factors, including male gender, depressão, a high IQ,[269] heavy smoking,[270] and substance use.[117] Repeated relapse is linked to an increased risk of suicidal behavior.[179] O uso de clozapina pode reduzir o risco de suicídio e agressão.[210]

Uma forte associação entre esquizofrenia e tabagismo tem sido demonstrada em estudos mundiais.[271][272] O tabagismo é especialmente alto naqueles com diagnóstico de esquizofrenia, com estimativas que vão desde 80 para 90% sendo fumantes regulares, em comparação com 20% da população em geral.[272] Quem fuma tende a fumar muito, e adicionalmente fumar cigarros com alto teor de nicotina.[39] Alguns propõem que isso seja um esforço para melhorar os sintomas.[273] Entre as pessoas com esquizofrenia, o uso de cannabis também é comum.[117]

Epidemiologia
Artigo principal: Epidemiologia da esquizofrenia

Em 2017, o Estudo da Carga Global de Doenças estimou que havia 1.1 milhões de novos casos, e em 2019 A OMS relatou um total de 20 milhões de casos em todo o mundo.[2][19] A esquizofrenia afeta cerca de 0,3–0,7% das pessoas em algum momento da vida.[18] Isso ocorre 1.4 times more frequently in males than females and typically appears earlier in men[86] – the peak ages of onset are 25 years for males and 27 years for females.[274] Onset in childhood, before the age of 13 can sometimes occur.[7][71] Other reviews find no difference in the prevalence of schizophrenia between the sexes.[20][21] A later onset can occur between the ages of 40 e 60, known as late onset, and also after 60 known as very late onset.[62]

Mundialmente, schizophrenia is the most common psychotic disorder.[74] The frequency of schizophrenia varies across the world,[7][275] within countries,[276] and at the local and neighborhood level.[277] This variation has been estimated to be fivefold.[5] It causes approximately one percent of worldwide disability adjusted life years[86] and resulted in 17,000 deaths in 2015.[12]

Em 2000, a Organização Mundial da Saúde descobriu que a porcentagem de pessoas afetadas e o número de novos casos que se desenvolvem a cada ano são aproximadamente semelhantes em todo o mundo, com prevalência padronizada por idade por 100,000 variando de 343 em África para 544 no Japão e na Oceania para homens, e de 378 em África para 527 no sudeste da Europa para as mulheres.[278] Sobre 1.1% dos adultos têm esquizofrenia nos Estados Unidos.[279] No entanto, em áreas de conflito este número pode subir para entre 4.0 e 6.5%.[280]

História

O termo “esquizofrenia” foi cunhado por Eugen Bleuler.
Relatos de uma síndrome semelhante à esquizofrenia são raros em registros anteriores ao século XIX. Os primeiros casos detalhados foram relatados em 1797, e 1809.[281] Demência prematura, o que significa que a demência prematura foi usada pelo psiquiatra alemão Heinrich Schüle em 1886, e então em 1891 por Arnold Pick em um relato de caso de hebefrenia. Em 1893 Emil Kraepelin usou o termo para fazer uma distinção, conhecida como dicotomia Kraepeliniana, entre as duas psicoses – demência precoce, e depressão maníaca (agora chamado de transtorno bipolar).[10] Kraepelin acreditava que a demência precoce era provavelmente causada por uma doença sistêmica que afetava muitos órgãos e nervos., afetando o cérebro após a puberdade em uma cascata final e decisiva.[282] Foi pensado para ser uma forma inicial de demência, uma doença degenerativa.[10] Quando se tornou evidente que o distúrbio não era degenerativo, foi renomeado como esquizofrenia por Eugen Bleuler em 1908.[283]

A palavra esquizofrenia é traduzida como “divisão da mente” e é latim moderno das raízes gregas schizein (eles rasgam, “dividir”) e Phrēn, (freio, “mente”)[284] Seu uso pretendia descrever a separação de funções entre personalidade, pensamento, memória, e percepção.[283]

The term schizophrenia used to be associated with split personality by the general population but that usage went into decline when split personality became known as a separate disorder, first as multiple identity disorder , and later as dissociative identity disorder.[285] Em 2002 in Japan the name was changed to integration disorder, e em 2012 in South Korea, the name was changed to attunement disorder.[28][286][287]

A molecule of chlorpromazine, the first antipsychotic developed in the 1950s.
In the early 20th century, the psychiatrist Kurt Schneider listed the psychotic symptoms of schizophrenia into two groups of hallucinations, and delusions. The hallucinations were listed as specific to auditory, and the delusional included thought disorders. These were seen as the symptoms of first-rank importance and were termed first-rank symptoms. Whilst these were also sometimes seen to be relevant to the psychosis in manic-depression, they were highly suggestive of schizophrenia and typically referred to as first-rank symptoms of schizophrenia. The most common first-rank symptom was found to belong to thought disorders.[288][289] Em 2013 the first-rank symptoms were excluded from the DSM-5 criteria.[163] First-rank symptoms are seen to be of limited use in detecting schizophrenia but may be of help in differential diagnosis.[290]

Before the 1960s, doctors in America primarily diagnosed nonviolent petty criminals and women with schizophrenia, categorizing the latter as ill for not performing their duties within patriarchy as wives and mothers. Official descriptions emphasized the “calm” nature of such persons. No entanto, in the mid-to-late 1960s, os psiquiatras começaram a diagnosticar homens negros como esquizofrênicos em taxas muito mais altas, muitas vezes citando seus direitos civis e o ativismo Black Power como delírios, e categorizando-os como “hostil e agressivo.”[291][292]

Da década de 1960 até 1989, psiquiatras da URSS e do Bloco Oriental diagnosticaram milhares de pessoas com esquizofrenia lenta,[293][294][295] baseado em “a suposição de que os sintomas apareceriam mais tarde,”[296] porque a remoção dos direitos legais das pessoas com deficiência tornou-a uma forma conveniente de confinar dissidentes políticos.[297] O lento diagnóstico da esquizofrenia foi desacreditado e condenado internacionalmente.[298]

Psiquiatras realizaram psicocirurgia em muitas das primeiras pessoas que diagnosticaram como esquizofrênicas. Estas foram notavelmente lobotomias frontais realizadas entre os anos 1930 e 1970 nos Estados Unidos, e até a década de 1980 na França, involving either the removal of brain tissue from different regions or the severing of pathways,[299] now widely recognized as a grave human rights abuse.[299][300] In the 1930s a number of shock treatments were introduced which induced seizures (convulsões) or comas.[301] Insulin shock therapy involved the injecting of large doses of insulin in order to induce comas, which in turn produced hypoglycemia and convulsions.[301][300] The use of electricity to induce seizures was developed, and in use as electroconvulsive therapy (ECT) por 1938.[302] Stereotactic surgeries were developed in the 1940s.[302] In the mid-1950s scientists developed and introduced the first typical antipsychotic, chlorpromazine.[303] In the 1970s the first atypical antipsychotic clozapine, was introduced followed by the introduction of others.[304]

In the early 1970s in the US, the diagnostic model used for schizophrenia was broad and clinically based using DSM II. It had been noted that schizophrenia was diagnosed far more in the US than in Europe which had been using the ICD-9 criteria. The US model was criticised for failing to demarcate clearly those people with a mental illness, and those without. Em 1980 DSM III was published and showed a shift in focus from the clinically-based biopsychosocial model to a reason-based medical model.[305] DSM IV showed an increased focus to an evidence-based medical model.[306]

Subtypes of schizophrenia classified as paranoid, disorganized, catatonic, undifferentiated, and residual type were difficult to distinguish between and are no longer recognized as separate conditions by DSM-5 (2013)[307] or ICD-11.[308][309][310]

Society and culture

John Nash, an American mathematician and joint recipient of the 1994 Nobel Memorial Prize in Economic Sciences, que tinha esquizofrenia. His life was the subject of the 1998 book, A Beautiful Mind by Sylvia Nasar.
Em 2002, the term for schizophrenia in Japan was changed from seishin-bunretsu-byō (精神分裂病, lit. “mind-split disease”) to tōgō-shitchō-shō (統合失調症, lit. “integration-dysregulation syndrome”) to reduce stigma.[311] The new name also interpreted as “integration disorder” was inspired by the biopsychosocial model; it increased the percentage of people who were informed of the diagnosis from 37 para 70% over three years.[286] A similar change was made in South Korea in 2012 to attunement disorder.[287] A professor of psychiatry, Jim van Os, has proposed changing the English term to psychosis spectrum syndrome.[312] Em 2013 with the reviewed DSM-5, the DSM-5 committee was in favor of giving a new name to schizophrenia but they referred this to WHO.[313]

Nos Estados Unidos, the cost of schizophrenia – including direct costs (ambulatorial, paciente internado, drogas, and long-term care) and non-healthcare costs (law enforcement, reduced workplace productivity, and unemployment) – was estimated to be $62.7 bilhão em 2002.[314] In the UK the cost in 2016 was put at £11.8 billion per year with a third of that figure directly attributable to the cost of hospital and social care, and treatment.[5]

The book A Beautiful Mind chronicled the life of John Forbes Nash who had been diagnosed with schizophrenia and went on to win the Nobel Memorial Prize in Economic Sciences. This was later made into the film with the same name. An earlier documentary was made with the title A Brilliant Madness.

Em 1964 a lengthy case study of three males diagnosed with schizophrenia who each had the delusional belief that they were Jesus Christ was published as a book. This has the title of The Three Christs of Ypsilanti, and a film with the title Three Christs was released in 2020. Such religious delusions are a fairly common feature in psychoses including schizophrenia.[315][316]

Media coverage relating to violent acts by people with schizophrenia reinforces public perception of an association between schizophrenia and violence.[317] Such sensationalist reporting stigmatizes schizophrenia more than any other mental illness.[318] In the UK guidelines are given for the reporting of different conditions. Its campaigns have shown a reduction in negative reporting.[318][319]

Research directions

UM 2015 Cochrane review found unclear evidence of benefit from brain stimulation techniques to treat the positive symptoms of schizophrenia, in particular auditory verbal hallucinations (AVHs).[321] Most studies focus on transcranial direct-current stimulation (tDCM), and repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS).[322] Techniques based on focused ultrasound for deep brain stimulation could provide insight for the treatment of AVHs.[322]

An active area of research as of 2020 is the study of potential biomarkers that would help in diagnosis and treatment of schizophrenia. Possible biomarkers include markers of inflammation,[323] neuroimaging,[324] fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF),[325] and speech analysis. Some inflammatory markers such as C-reactive protein are useful in detecting levels of inflammation implicated in some psychiatric disorders but they are not disorder-specific. Other inflammatory cytokines are found to be elevated in first episode psychosis and acute relapse that are normalized after treatment with antipsychotics, and these may be considered as state markers.[326] Deficits in sleep spindles in schizophrenia may serve as a marker of an impaired thalamocortical circuit, and a mechanism for memory impairment.[167] MicroRNAs are highly influential in early neuronal development, and their disruption is implicated in several CNS disorders; circulating microRNAs (cimiRNAs) are found in body fluids such as blood and cerebrospinal fluid, and changes in their levels are seen to relate to changes in microRNA levels in specific regions of brain tissue. These studies suggest that cimiRNAs have the potential to be early and accurate biomarkers in a number of disorders including schizophrenia.[327][328]