静坐不能 (从古希腊语. ἀ- /a-/ - “不”和 καθίzeειν /kathízein/ - “坐”) - 临床综合症, 其特征是持续或周期性地出现内部运动不安的不愉快感觉, 内部需要移动或改变位置, 表现为患者不能长时间安静地坐在一个位置上或长时间保持一动不动.[1] 在白话 作为“静坐不能”的同义词，患者也使用“不安”一词, “废话”[2].
静坐不能的最常见原因是药物的副作用。, 首先是传统的抗精神病药 (“典型的抗精神病药”) 和, 在较小程度上, 非典型的[3]. 使用时出现静坐不能的情况较少见抗抑郁药 (首先是团体西奥兹 和西奥津) 和精神兴奋剂. 有时可能会引起帕金森病 或成为临床表现的一部分帕金森症 和其他类似的综合症[4]. 除了, 静坐不能很常见, 几乎持续的症状阿片剂, 不那么频繁酗酒的, 苯二氮卓类 或者巴比妥酸盐 戒断综合症; 可卡因成瘾者可能因中毒而发生这种情况可卡因 甚至在健康个体麻醉后苏醒期间[3]. 突然停用抗精神病药或抗抑郁药也可能出现静坐不能。 (所谓的“戒断性静坐不能”, 戒断性静坐不能).
这个词是由捷克精神病学家拉迪斯拉夫·加斯科维奇创造的 (你会. 拉迪斯拉夫·哈斯科维奇, 1866—1944年) V 1901 年, 早在出现之前抗精神病药[5][6]. 精神安定药引入临床后，静坐不能的发生率显着增加[7]. 根据1992 年, 静坐不能发生于 30% 服用抗精神病药物的案例. 它经常与沮丧[8].
尽管静坐不能可以与其他疾病相结合 锥体外系副作用 抗精神病药, 在许多情况下它是孤立发生的[9].
原因
静坐不能最常见是抗精神病药物的副作用。 (几乎所有抗精神病药物都有出现静坐不能的风险。[10]), 但可能还有其他原因. 可能会引起静坐不能:
非镇静典型抗精神病药[11], 如氟哌啶醇, 氟哌利多, 匹莫齐特, 三氟拉嗪.
所谓的“非典型”抗精神病药[3] (少得多): 容易引起锥体外系副作用, 尤其是静坐不能, 他们有较低的, 比典型的抗精神病药, 由于血清素 5-HT2 受体的明显阻断 (像利培酮, 奥氮平, 喹硫平), 增强黑质纹状体系统中的多巴胺能传递并平衡多巴胺 D2 受体的阻断, 或者由于药物中存在内置的多巴胺能激动剂活性 (像阿立哌唑).
典型的镇静抗精神病药 (与非镇静剂相比也较少见), 例如珠氯哌噻吨或氯丙嗪, 由于药物中含有抗胆碱能药物，导致静坐不能的倾向降低 (抗胆碱能药) 和抗组胺活性.
选择性血清素再摄取抑制剂 (西奥兹), 主要是氟西汀[7][12], 帕罗西汀[13]. 静坐不能 (随着最初的焦虑恶化, 失眠以及事实, 患者的健康状况和精力水平, 接受抗抑郁药, 通常会更快恢复正常, 忧郁如何消失, 情绪低落和自杀念头) 是可能的机制之一, 导致自杀风险增加, 患者出现攻击性或危险冲动行为的风险, 接受 SSRIs[12].
不太常见的是其他抗抑郁药. 静坐不能与几乎所有抗抑郁药的处方有关; 尤其, 静坐不能是用 TCA 来描述的。, 西奥津, 有, 米氮平, 米安塞里纳, 曲唑酮, 阿戈美拉汀[3].
止吐药, 主要是 D2 阻滞剂, 如甲氧氯普胺[14], 异丙嗪, 硫乙拉嗪, 多潘立酮[3].
利血平[7], 丁苯那嗪, 甲基多巴[3].
左旋多巴和多巴胺受体激动剂[15][3] (溴隐亭, 培高利特, 普拉克索), 具有促多巴胺能作用的糖皮质激素, 甲状腺激素, 精神兴奋剂, 阿片类药物 (尤其, 哌替啶)[3].
锂制剂[7][3].
很少情况下，抗惊厥药物 (丙戊酸钠, 卡马西平)[3].
苯二氮卓类 (阿普唑仑, 劳拉西泮)[7].
钙拮抗剂[15][3], 特别是桂利嗪, 氟桂利嗪, 较少使用 - 地尔硫卓, 维拉帕米, 二氢吡啶类[3].
抗血清素剂 (美西麦角, 昂丹司琼)[7].
抗组胺药, 例如苯海拉明, 氯马斯汀, 氯吡拉明, 多西拉敏, 羟嗪, 马来酸氯苯那敏和含有它的冷混合物[3].
非精神药物: 干扰素的, 大环内酯类抗生素 (尤其, 阿奇霉素, 克拉霉素), 氟喹诺酮类抗生素, 抗结核药物环丝氨酸和异烟肼, 抗病毒药物膦甲酸, 抗疟药 (例如, 甲氟喹), 质子泵抑制剂, 西布曲明, 一些抗心律失常药 (胺碘酮, 奴佛卡因和奴佛卡酰胺, 阿普林的, 依他苯酮, 罂粟碱, 丙哌维林, 己酮维林, 奥昔布丁), 舒马曲坦[3].
除了, 原因可能是:
服用药物, 特别是GHB, 安非他明, 冰毒, 可卡因, “浴盐” (亚甲二氧基吡咯戊酮及其类似物), “狂喜” (摇头丸), “香料” (合成大麻素) ETC。[3];
阿片剂, 酗酒的, 苯二氮卓类, 巴比妥或尼古丁戒断[3];
突然停用苯二氮卓类药物[7].
静坐不能 Bing-Sekar 称为静坐不能, 神经系统疾病在没有任何药物暴露的情况下自发发生, 以帕金森综合征和其他锥体外系疾病为表现 (帕金森病, 脑炎后症, 外伤后或中风后帕金森症等。)[3].
静坐不能也可能自发出现, 在没有任何药物作用的情况下，发生在其他神经系统疾病中, 与帕金森综合症或锥体外系疾病无关 - 例如, 用于创伤性脑损伤, 笔画. 这种类型的静坐不能不属于 Bing-Sequard 静坐不能。[3].
精神和神经健康的个体在全身麻醉苏醒后也出现静坐不能。, 谁没有收到药物, 有能力引起它, 包括 ECT 后静坐不能[3].
自发性静坐不能称为静坐不能, 在没有接触药物的情况下发生精神障碍 (不是神经病的) 疾病. 例如, 精神分裂症自发性静坐不能的发展已有描述, 对于情感障碍, 最初描述静坐不能的拉迪斯拉夫·加斯科维茨 (Ladislav Gaskovets) 指出, 它可能是焦虑期间严重焦虑的一个组成部分, 癔症和转换障碍[3].
基底节缺氧病变患者也有严重静坐不能的报道, 由一氧化碳中毒引起。[7]
抗精神病治疗的危险因素
主要来源: [3]
静坐不能的遗传倾向
使用抗精神病药或抗抑郁药治疗, 发生这种并发症的可能性很大
联合精神药物治疗 (例如, 两种或多种抗精神病药物的组合, 抗精神病药与抗抑郁药, 极有可能出现静坐不能, 抗精神病药和锂等)
高剂量药物或快速增加药物
外伤性脑损伤或中枢神经系统其他器质性病变史, 尤其是前额皮质受损
癌症的存在
缺铁或镁
失智
怀孕 (大概, 作为缺铁的原因之一)
年长者及高龄者或, 反对, 童年和青少年时期
情绪或焦虑障碍, 在精神分裂症患者中，患者更容易受到影响, 最初具有较高比例的负面和/或情感, 以及认知症状
抗精神病治疗前的神经系统和锥体外系疾病
低效典型抗精神病药, 有明显的镇静作用, 强抗血清素, M-抗胆碱能药, α-肾上腺素能阻断, H1-组胺阻断特性, 例如氯普噻吨或硫利达嗪, 不太可能引起静坐不能, 比高效的典型抗精神病药, 非镇静作用或具有轻度镇静作用, 主要阻断 D2-多巴胺受体, 如氟哌啶醇.
利培酮是非典型抗精神病药物中静坐不能的最常见原因。 (频率从 7% 到 50%) 和阿立哌唑 (频率从 23% 到 42%). 显着降低, 优于利培酮和阿立哌唑, 使用此类非典型抗精神病药物治疗期间静坐不能的发生率, 像齐拉西酮, 奥氮平 (从 3% 到 16%), 阿塞那平, 鲁拉西酮, 氨磺必利, 舒必利. 所有非典型抗精神病药物中静坐不能的发生率最低, 显然, 喹硫平的特点 (从 2% 到 13%) 和伊潘立酮. 关于服用氯氮平时静坐不能发生率的数据是相互矛盾的: 一些消息来源指出, 氯氮平发生静坐不能的风险最低, 在其他情况下 - 当服用频率为 15% 到 31%, 第三，它发生的频率, 与典型抗精神病药物治疗期间静坐不能的发生率相当 (39% - 氯氮平治疗期间, 45% - 使用典型抗精神病药物治疗期间).
发病
静坐不能的发病机制尚不清楚, 然而，它被认为与多巴胺能中皮层通路功能障碍有关, 支配额叶和扣带皮层, 中脑边缘和/或黑质纹状体[3]. 或许, 由于这个原因静坐不能, 与其他锥体外系副作用不同, 服用非典型抗精神病药物氯氮平时经常发生, 主要作用于皮层和边缘系统的 D4 受体[7].
然而，最近的研究表明, 静坐不能的发病机制是什么, 显然, 更为复杂，不仅限于多巴胺能系统的紊乱，其他单胺能系统的紊乱也在静坐不能的发生中发挥作用 (血清素, 去甲肾上腺素能), 阿片类药物, 国家MDA- 和GABA系统, 在神经激肽系统中, 以及神经元的氧化应激[3].
对静坐不能的机制提出了另一种解释。, 据此，中枢神经系统多巴胺能活性普遍下降, 造成的, 尤其, 使用 SSRI 组的抗精神病药或抗抑郁药或在帕金森病中观察到的药物, 可能会导致纳入补偿机制, 其中之一也是中枢神经系统去甲肾上腺素能活性的普遍增加, 来自蓝斑. 由于去甲肾上腺素能轴突, 源自蓝斑, 更大程度地支配伏隔核壳 (伏隔核), 比他的身体, 伏隔核去甲肾上腺素能神经支配的这种不平衡, 实际上, 并导致烦躁情绪的发展, 静坐不能的焦虑和运动不安特征, 运动需求. 然后，来自中枢神经系统的去甲肾上腺素能脉冲下降，导致肾上腺髓质分泌的肾上腺素增加，并导致静坐不能的发生, 兴奋和焦虑. 该理论也很好地解释了此类直接或间接抗肾上腺素药物在治疗静坐不能中的有效性, 像β受体阻滞剂, 可乐定, 苯二氮卓类药物或阿片类药物, 和事实, 并非所有患者都会出现静坐不能, 服用典型的抗精神病药物, 尽管他们中的许多人有明显的黑质纹状体D2阻断症状 (药物引起的帕金森病): 显然, 这些患者根本没有因 D2 阻断而出现去甲肾上腺素能活性代偿性增加[3].
除了, 发现了, 那个静坐不能, 就像不宁腿综合症, 服用外周 D2 阻滞剂多潘立酮可能会加剧 (吗啉), 不穿过血脑屏障. 这可能表明参与静坐不能的发病机制, 除了中央, 还有外周多巴胺能机制[3].
对抗精神病药物反应的差异提供了深入了解, 急性静坐不能和晚期静坐不能虽然外观相似，但可能具有不同的病理生理学基础——晚期静坐不能可能基于, 尤其, 多巴胺受体超敏反应[7].
一般说明
静坐不能的严重程度可以从轻微的内部紧张感变化, 焦虑或担心 (这甚至连患者自己都没有意识到，即使经过仔细检查和详细询问患者，也很容易被医生忽视。) 直到完全无法静坐为止, 伴有严重的使人衰弱的焦虑, 就好像从内部“消耗”或啃咬病人一样, 持续的疲劳感, 疲劳和虚弱, 严重抑郁和烦躁 (表现出烦躁, 紧张, 冲动和攻击性, 有时 - 一种难以形容的恐惧感, 恐怖或恐慌).
患者通常难以描述静坐不能，并且在许多情况下仍未诊断或误诊 (被医生解释为精神病恶化, 烦躁或焦虑加剧, 或者这种情况可能会被误认为是躁狂症, 用于烦躁抑郁或焦虑). 由于以下事实进一步加剧了诊断静坐不能的困难：, 静坐不能和相关的严重焦虑, 害怕, 烦躁不安实际上会加剧患者的精神状态，并可能导致烦躁加剧, 精神病恶化, 幻觉和妄想增加, 抑郁症恶化或对抗精神病药和/或抗抑郁药产生真正或明显的耐药性. 在那些情况下, 当使用抗精神病药物期间出现类似的诊断错误时 (抗精神病药), 也就是说，在抗精神病药物引起的静坐不能的情况下, 通常它会导致抗精神病药物剂量的错误增加, 不合理地将患者转为更强效的抗精神病药物或不合理地添加额外的抗精神病药物 (例如, 低效镇静剂 NL). 这, 反过来, 可能会加重静坐不能和抗精神病药物的其他锥体外系副作用。[4] 幸存的患者经常将发生在他们身上的事情描述为越来越强烈的内心紧张和不适感或“化学折磨”.
临床表现和典型病史
静坐不能不是一个单独的症状, 复杂的临床综合征或现象, 由主观和客观两部分组成. Субъективный компонент акатизии включает в себя жалобы пациента на субъективный внутренний дискомфорт, внутреннее напряжение, беспокойство, тревогу, раздражительность, бессонницу, потребность двигаться, менять позу, неспособность спокойно сидеть или лежать. Объективный компонент («моторный компонент», моторная акатизия) — это объективно наблюдаемые внешние, двигательные проявления синдрома акатизии[3].
Самые характерные моторные проявления выраженной акатизии — стереотипные бессмысленные движения ног, обычно вовлекающие обе нижние конечности целиком, от бедёр до щиколоток (пациент топчется на месте, шаркает, при стоянии часто меняет позу; много ходит, нередко по одному и тому же маршруту, например из одного угла помещения в другой; при сидении часто скрещивает и раскрещивает ноги, покачивает ими, ёрзает на стуле, крутится; лёжа в постели, часто двигает ногами, ёрзает, поворачивается и переворачивается в постели, сгибает и разгибает ноги). Тенденция к преимущественному вовлечению нижних конечностей бывает полезна в дифференциальной диагностике акатизии с другими экстрапирамидными расстройствами (例如, острой дистонией, поздними дискинезиями, тиками и гиперкинезами). При слабо выраженной акатизии стереотипность, однообразность движений может быть внешне малозаметной или отсутствовать, движения могут казаться осмысленными[3].
По утверждению российских авторов, двигательная активность, сопровождающая акатизию, может быть различной, но нередко, особенно при значительной выраженности этого синдрома, приобретает стереотипный характер (постукивание пальцами, скрещивание пальцев, «перебирание чёток», покачивание ногами, 漫无目的地从一个角落走到另一个角落等等。. d.)[3].
想要不断移动的欲望在某些情况下达到了这样的程度, 病人从科室的一端走到另一端, 无法与医生交谈 (едва остановившись, они сразу же должны продолжать ходьбу); приём пищи тоже сопровождается перерывами, обусловленными необходимостью двигаться, ходить[16].
При нейролептической акатизии возможно возникновение синдрома «периодических движений конечностями» во время ночного сна и синдрома беспокойных ног[17].
При сильной выраженности акатизии тенденция к преимущественному вовлечению нижних конечностей становится менее заметной, и выраженная акатизия может затрагивать практически всё тело — как правило, она распространяется по мере увеличения выраженности «снизу вверх» (начиная с ног, на область таза, 下背部和下躯干, 然后到上半身, 上肢, 脸甚至眼睛, 静坐不能患者可能经常从一个物体转移到另一个物体). В результате пациент с выраженной акатизией может непрерывно «крутиться» и «извиваться», «корчиться», «покачиваться» или раскачиваться вперёд и назад либо же из стороны в сторону всем туловищем и даже всем телом, принимая порой странные позы, иногда даже прибегая к ужимкам, прыжкам, бегу или внезапно вскакивая с кровати или кресла, «выкручиваться» из вязок в попытках добиться облегчения состояния (это может быть ошибочно воспринято как «дурашливое гебефреническое или кататоническое возбуждение»)[3].
Иногда встречаются необычные, атипичные проявления акатизии, которые могут не вовлекать нижние конечности и вообще нижнюю половину туловища. Описан, 例如, случай акатизии затылочных мышц и глазодвигательных мышц, при котором пациент постоянно разгибал и сгибал шею, переводил взгляд с одного предмета на другой (этот симптом даже был ошибочно сочтён нистагмом) без вовлечения мышц ног. Была также описана вызванная антипсихотической терапией унилатеральная (левосторонняя) акатизия у пациента с шизоаффективным расстройством, причём у того же пациента во сне отмечались, наоборот, периодические движения конечностей на противоположной, правой стороне. Хотя у данного пациента обнаружить какую-либо органическую причину акатизии не удалось, авторы, описавшие данный случай, отмечают, что во всех подобных случаях необычная клиническая картина акатизии должна вызывать у врача подозрение на наличие органической причины, например опухоли мозга, абсцесса мозга или инфаркта мозга, инсульта, и приводить к назначению соответствующих обследований. Другими авторами описаны ещё четыре случая, когда у пациентов развились унилатеральная акатизия и одновременные унилатеральные проявления других экстрапирамидных расстройств (лекарственного паркинсонизма и/или дистонии) без каких-либо заметных органических причин[3].
Субъективный компонент акатизии может наблюдаться и отдельно от объективных моторных проявлений (в их отсутствие), 尤其是轻度静坐不能. 在很多情况下, 尤其是轻度静坐不能, пациент способен полностью или частично подавлять усилием воли её внешние моторные проявления, скрывать их или активно диссимулировать (例如, опасаясь, что это состояние будет неверно воспринято психиатром как «возбуждение» или как «обострение психоза» и в результате пациенту увеличат дозу антипсихотика)[3].
Субъективный компонент акатизии может быть подразделён на сенсорный компонент, или сенсорную акатизию (которая субъективно описывается пациентами как «покалывание в ногах», «выкручивание» или «выворачивание» суставов или мышц, неясное «жжение» или «зуд» в ногах, причём в глубине, в мышцах или суставах, а не по коже; как неясная потребность двигаться, 移动双腿并暂时缓解这些感觉, 搬家时经历的), 和心理成分, 或精神性静坐不能 (患者主观描述为“焦虑”, “害怕”, «внутреннее напряжение», «беспокойство», «невозможность расслабиться», «неспособность сидеть или лежать спокойно», «бессонница, невозможность уснуть, крутилки в постели; ночные пробуждения из-за желания ходить», «хочется выпрыгнуть из своей кожи»)[3].
Акатизия обычно нарастает к вечеру и может приводить к мучительной длительной бессоннице, заставляя больных вновь и вновь подниматься; пациенты ночью постоянно находятся в движении, ходят, меняют положение тела. При этом возникает инверсия ритма сна с бессонницей ночью и сонливостью в течение дня[16].
Очень значим тот факт, что ощущения, характерные для субъективного компонента акатизии, нередко очень трудно формализовать и адекватно описать, передать словами (гораздо труднее, чем, 例如, тревогу или депрессию), и по этой причине жалобы пациентов часто бывают расплывчатыми, неконкретными и непонятными врачу. Одно из возможных объяснений этого феномена (крайней трудности описания субъективного дискомфорта при акатизии) заключается в том, 那个静坐不能, в отличие от, 例如, 焦虑或抑郁, 远远超出了我们“正常”的感官体验. 德国贝里奥斯, 静坐不能杰出研究员, так и феномена деперсонализации и дереализации, указывает, что ощущения, испытываемые пациентами при деперсонализации и дереализации, так же трудно формализуемы и неконкретны, как и при акатизии, и причиняют столь же выраженный дискомфорт, который невозможно выразить словами; в результате они так же часто неправильно интерпретируются врачами, что может быть объяснено «запредельностью» и необычностью чувственного опыта при деперсонализации-дереализации и при акатизии[3].
Как следствие акатизии может развиться повышенная лабильность аффекта, например повышенная плаксивость или раздражительность, вспыльчивость, повышенная возбудимость, импульсивность или агрессивность. Интересно, что у некоторых больных наблюдается противоположный клинический ответ на СИОЗС или нейролептики — в форме уменьшения колебаний аффекта, снижения спонтанности и импульсивности, развития апатии и адинамии (снижения спонтанной двигательной активности) вплоть до возникновения эмоционального уплощения, что получило названия SSRI apathy syndrome и Neuroleptic-induced deficiency syndrome (NIDS) соответственно в случае СИОЗС и нейролептиков. Причины такого различия в реакциях различных пациентов на одни и те же препараты неизвестны, поскольку исследований в этой области пока недостаточно. Вместе с тем известно, что SSRI apathy syndrome и NIDS представляют собой, 作为一项规则, отсроченные, 长期使用 SSRIs 或抗精神病药物治疗的迟发效应. 同时，静坐不能在治疗急性期更为典型. 除了, между акатизией и этими двумя клиническими синдромами нет ни антагонизма, ни прямой корреляции: наличие или отсутствие у больного акатизии ещё не означает, что у него не разовьётся позднее NIDS или SSRI apathy, но не означает и обратного.[13]
Джек Генри Эббот, осуждённый убийца, V 1981 году так описывал свои ощущения после принудительного приёма антипсихотических препаратов:
« Эти лекарства, лекарства этой группы не успокаивают и не снимают нервного напряжения. Они подавляют и атакуют. Они атакуют вас изнутри, настолько глубоко изнутри, что вы не в состоянии найти источник своей душевной боли и дискомфорта… Мышцы ваших челюстей сходят с ума и отказываются повиноваться вам, они судорожно сжимаются, так что вы кусаете внутреннюю сторону щек, губы или язык, ваши челюсти щёлкают, зубы стучат, и боль пронизывает вас насквозь. И каждый день такое длится часами. Ваша спина становится жёсткой, напряжённой и ужасно прямой, так что вы с трудом можете двигать головой или шеей в стороны, согнуться или разогнуться, а иногда ваша спина сгибается против вашей воли и вы не можете стоять ровно. Внутренняя боль пронизывает вас и плывет по вашим нервным волокнам. Вы страдаете от болезненного беспокойства, и вы чувствуете, что вам надо подвигаться, пройтись, прогуляться и это облегчит вашу тревогу. Но как только вы начинаете двигаться или ходить, вы устаёте и снова чувствуете тревогу, вы чувствуете, что делаете что-то не то и вам нужно присесть и отдохнуть. И так повторяется снова и снова, снова и снова, вы ходите, садитесь, снова вскакиваете и ходите и снова садитесь. Чувствуя боль, источник которой вы не можете найти, вы сходите с ума от тревоги, она снедает вас изнутри, и вы не можете найти облегчения даже в дыхании.
Классификация
Акатизию подразделяют в зависимости от её доминирующих или основных проявлений на:
преимущественно моторную акатизию[3] (преимущественно двигательное беспокойство, непоседливость, 不安), которая в пределе (при наличии только моторных проявлений) превращается в так называемую псевдоакатизию, или «псевдоакатизию I типа»[3];
преимущественно психическую акатизию[3] (тревога, внутреннее напряжение, беспокойство, раздражительность, не обязательно проявляющиеся в двигательной сфере);
преимущественно сенсорную акатизию[3] (своеобразные ощущения «кручения», «выворачивания», «зуда», или «чесотки», или «потягивания» в мышцах или суставах, не всегда реализующиеся в конкретные двигательные акты и нередко трактуемые лечащими врачами как сенестопатии); в пределе, как и преимущественно психическая акатизия, может при сравнительно лёгких формах акатизии вообще не иметь видимых двигательных проявлений, что в обоих случаях получило название «псевдоакатизии II типа»[3];
классическую акатизию, для которой характерна более или менее равномерная представленность в клинической картине как субъективных (психического и сенсорного), так и объективного компонента акатизии[3].
Нередко употребляется термин «псевдоакатизия» без уточнения его типа — под данным термином подразумевается двигательное беспокойство при отсутствии психических симптомов акатизии[4]. Используется также сходный термин «тасикинезия» — согласно А. Тимкову, 到. Кирову (1976), при тасикинезии отсутствуют свойственные акатизии мучительные ощущения, потребность в движениях является первичной тенденцией, определяется как непреодолимый внутренний напор[18].
Существование псевдоакатизии I типа ряд специалистов подвергает сомнению: так, утверждается, что пациент может попросту замалчивать или активно скрывать, диссимулировать акатизивные жалобы и наличие субъективного дискомфорта, или же просто не понимать, что с ним происходит, или недооценивать важность этих жалоб в силу когнитивных нарушений, низкого уровня интеллекта и образования либо в силу общего психического состояния, дезорганизации психической деятельности, наличия выраженного психоза или аффективного синдрома, будь то депрессия или мания[3].
Выделяют также обездвиженную акатизию — крайне неприятные физические ощущения («ужас в ногах»), возникающие у пациентов с болезненной акатизией при появлении паркинсонической скованности тела[17].
В зависимости от времени развития акатизии в процессе лечения её подразделяют на[3]:
острую акатизию (acute akathisia), возникающую в первые дни и недели, а иногда даже в первые часы или десятки минут от начала лечения антипсихотиками или антидепрессантами;
подострую и хроническую акатизию (chronic akathisia), возникающую в первые недели или месяцы терапии, 但, в отличие от поздней акатизии, постепенно уменьшающуюся или исчезающую после отмены препарата или снижения его дозы;
акатизию отмены (戒断性静坐不能), возникающую обычно в сроки до двух недель после снижения дозы или отмены препарата; постепенно она уменьшается и проходит обычно к сроку около 6 周; если же «акатизия отмены» сохраняется дольше, то, по всей вероятности, это в действительности поздняя акатизия, описанная ниже);
позднюю, или тардивную акатизию (tardive akathisia), обычно возникающую спустя много месяцев, а иногда и лет лечения антипсихотиками или антидепрессантами; поздняя акатизия может временно усиливаться при снижении дозы или отмене препарата, может временно маскироваться или исчезать при повышении дозы и затем проявляться вновь в усиленной форме, сохраняется длительное время — месяцы или годы, а иногда и пожизненно — даже после отмены вызвавшего её препарата, а если и уменьшается со временем после отмены, то, 作为一项规则, медленно.
Иногда утверждается, что поздняя и хроническая акатизия могут возникать исключительно вследствие применения нейролептиков, в отличие от острой акатизии, возникновение которой ассоциируется не только с приёмом нейролептиков, но и с приёмом некоторых других препаратов[19].
Осложнения
Частым последствием акатизии, вызванной нейролептиками или антидепрессантами, являются отказы от лечения (отсутствие комплаенса к лечению), недоверие или враждебность по отношению к врачам и медперсоналу, страх перед лечением и лекарствами. В наиболее крайних случаях отказа от лечения, вызванного акатизией, 患者, получающие нейролептики по поводу психотических расстройств или тошноты, могут пытаться убежать из стационара вследствие вызванных препаратами мучительных ощущений[20]. С учётом способности пациентов к диссимуляции и сокрытию как субъективных жалоб, так и внешних моторных проявлений акатизии, порой ошибочно кажется, что единственным её проявлением является «необъяснимый» негативизм пациента по отношению к лечению или внезапный отказ от него[3].
Акатизия может также приводить к невозможности полноценного участия пациента в психотерапии или в трудовых и социореабилитационных мероприятиях, к неспособности пациента воспринимать и усваивать психотерапию, выполнять задания[3].
静坐不能, особенно в случае её значительной выраженности, может обусловливать проявление у пациента агрессивного или импульсивного поведения, самоповреждение или причинение вреда окружающим людям, животным, предметам обстановки, даже вызывать возникновение или актуализацию суицидальных мыслей и тенденций, приводить к суицидальным попыткам и завершённым суицидам[3].
Своевременно не купированная или неадекватно леченная акатизия иногда приводит к развитию феномена полной непереносимости (интолерантности, отрицательной резистентности) антипсихотиков, антидепрессантов и других психофармакологических препаратов, способных её вызывать; при повторных попытках назначения этих или даже других препаратов аналогичного класса акатизия порой быстро возникает вновь даже при малых дозах (大概, это обусловлено механизмом, сходным с механизмом развития идиосинкразических реакций индивидуальной непереносимости, или же возникает на основе психологических факторов, по механизму, по которому возникает «рвота ожидания» у онкологических больных при повторных воздействиях химиотерапии и радиации)[3].
Наличие акатизии может ухудшать течение любого психического заболевания, усиливать проявления любой присутствующей у пациента психопатологии и даже приводить к развитию резистентности к психофармакотерапии (к антидепрессантам, нейролептикам и другим психофармакологическим средствам). 尤其, акатизия способна усиливать проявления психоза, особенно возбуждение, тревогу, дезорганизацию мышления и поведения, галлюцинаторные и бредовые феномены, аффективную симптоматику (депрессивную или маниакальную). Успешное лечение (купирование) акатизии центральными холинолитиками и/или β-блокаторами приводит к быстрому общему клиническому улучшению, к уменьшению и суммарных показателей шкал BPRS и PANSS, и таких конкретных показателей, как галлюцинации, бред, дезорганизованность мышления, нарушения поведения, 侵略, мания и депрессия[3].
Акатизия и характерная для неё излишняя двигательная активность может усугублять у пациентов, страдающих коморбидной социальной тревожностью, характерное для них ощущение собственной «неадекватности», «неуместности в обществе», стыдливость, застенчивость, избегание социальных контактов. Вызываемая акатизией тревожность может способствовать возникновению панических атак и мешать проявлению антипанической и противотревожной активности антидепрессантов и антипсихотиков, вызывать резистентность к ним. Между тем купирование акатизии повышает эффективность лечения тревожных расстройств и тревожной симптоматики в рамках других заболеваний. Акатизия может усиливать и обсессивно-компульсивные проявления (навязчивые мысли, страхи, ритуалы), мешать проведению психотерапии при обсессивно-компульсивном расстройстве[3].
Одно из самых нежелательных осложнений нелеченной акатизии — развитие у пациентов ятрогенного синдрома деперсонализации-дереализации (ДП/ДР) как защитной реакции психики на акатизию и на вызываемую ею тяжёлую, порой непереносимую тревогу и дисфорию. Синдром ДП/ДР, возникший на фоне акатизии, трудно (как и любой другой синдром ДП/ДР) поддаётся лечению и часто проявляет высокую степень резистентности к различным вариантам лечения; с этим связано увеличение суицидального риска и ухудшение качества жизни пациентов и возможное развитие вторичных психопатологических феноменов (例如, деперсонализация сама по себе может явиться причиной вторичной тревоги, депрессии или социальной тревожности, «зацикленности на своём состоянии» и т. п.)[3].
Вследствие сильного негативного влияния акатизии на любую имеющуюся у пациента психопатологию (例如, тревожного расстройства, депрессии или психоза), склонности этой имеющейся психопатологии «выступать на первый план» в клинической картине, трудностей сформулировать и выразить словами испытываемые пациентом при акатизии ощущения, общеизвестной склонности лиц с психическими расстройствами скрывать и диссимулировать свои ощущения и переживания, их способности подавлять усилием воли внешние моторные проявления акатизии, а иногда и вследствие маскирующего влияния деперсонализации на акатизию она часто не распознаётся, недооценивается по степени тяжести или неверно диагностируется врачами и расценивается, 例如, как «усиление тревоги», «обострение психоза», «психомоторное возбуждение», «недостаточная эффективность терапии». Это обусловливает неверный выбор терапевтической тактики, нередко — повышение дозы антипсихотика или антидепрессанта либо даже добавление второго антипсихотика или антидепрессанта, вследствие чего пациенту нередко становится ещё хуже[3].
У больных с психозами акатизия и связанные с нею ощущения могут получать бредовую окраску и интерпретацию; кроме того, необычность сенсорных ощущений при акатизии приводит к тому, что лечащий врач эти ощущения может ошибочно принять за сенестопатии, и это также осложняет проблему правильной диагностики состояния и выбора правильной лечебной тактики[3].
Длительно существующая акатизия может приводить к развитию специфических патологических изменений личности, изменений характера. По утверждению В. 中号. Банщикова и Т. 一个. Невзоровой, пациенты с акатизией «становятся навязчивы, даже назойливы, слащавы, заискивающи, тревожны и мнительны, ипохондричны, постоянно просят корректоры, снотворные и транквилизаторы, раздражительны, особенно когда им в этом отказывают»[3].
Пытаясь добиться облегчения симптомов акатизии, некоторые из пациентов много курят, злоупотребляют алкоголем, транквилизаторами, центральными холинолитиками, прегабалином, различными психоактивными веществами (例如, каннабиноидами, психостимуляторами). 同时, хотя алкоголь и каннабиноиды способны облегчать акатизию «здесь и сейчас», злоупотребление ими само по себе может вызывать или усугублять акатизию, особенно на фоне синдрома отмены алкоголя или каннабиноидов. Выраженность акатизии при терапии антипсихотиками или антидепрессантами коррелирует с частотой и выраженностью злоупотребления психоактивными веществами, особенно алкоголем и каннабиноидами. Даже однократное недавнее употребление кокаина или другого «уличного» психостимулятора, такого как амфетамин, способствует усилению выраженности экстрапирамидных расстройств, и в частности акатизии. Частота и интенсивность курения табака тоже коррелируют с выраженностью акатизии у лиц с шизофренией; при этом злоупотребление табаком само по себе может вызывать или усугублять акатизию, психомоторное возбуждение, нервозность[3].
诊断
Диагностика акатизии основывается на наблюдаемых клинических симптомах (двигательных проявлениях акатизии, а также на нередком наличии внешних проявлений других экстрапирамидных расстройств, таких как лекарственный паркинсонизм, тремор, острая дистония), на расспросе пациентов о наличии субъективных жалоб на психические и/или сенсорные проявления акатизия (тревога, беспокойство, внутреннее напряжение, раздражительность, бессонница, 沮丧, суицидальные мысли, непоседливость, потребность двигаться, менять положение тела, ощущения типа «ползания мурашек по ногам», «выкручивания мышц или суставов»; жалобы на скованность, двигательную заторможенность, необычные движения при наличии коморбидных экстрапирамидных расстройств) и на тщательном сборе анамнеза (приём, увеличение или снижение дозы препаратов, способных вызвать акатизию; недавнее злоупотребление психоактивными веществами, абстинентный синдром; черепно-мозговые травмы, инсульты, нейроинфекции, 帕金森病, постэнцефалитический паркинсонизм и другие органические поражения ЦНС, которые тоже могут явиться причиной акатизии; недавняя кровопотеря, противоопухолевая химиотерапия, анорексия, могущие служить причиной дефицита железа, усиливающего проявления акатизии; наличие психических расстройств, которые могут быть причиной спонтанной акатизии или причиной назначения препаратов, 有能力引起它, даже если пациент отрицает их приём; недавняя рвота, онкологическое заболевание, общая анестезия или нарушения функции ЖКТ, которые могут стать причиной назначения противорвотных средств или прокинетиков, и т. d.)[3].
В настоящее время не существует объективных нейрофизиологических, нейровизуализационных или лабораторных методов, способных подтвердить или опровергнуть наличие у пациента акатизии либо помочь в её диагностике, поэтому клиницисту следует опираться лишь на собственное суждение и опыт[3].
Своевременной и правильной диагностике акатизии и более объективной оценке степени её тяжести способствует использование формализованных шкал, как, 例如, шкала акатизии Бернса (англ.)русск.[3].
Диагностика и дифференциальная диагностика акатизии порой затруднена в силу её сходства с некоторыми другими патологическими состояниями; склонности больных к диссимуляции и сокрытию симптомов; способности акатизии усиливать проявления любой имеющейся психопатологии, из-за чего эта психопатологическая симптоматика выступает на первый план, заслоняя собой или маскируя акатизию; объективной трудности для больного выразить свои ощущения, связанные с акатизией; и т. d. По причине склонности пациентов усилием воли полностью или частично подавлять внешние моторные проявления акатизивного синдрома, склонности к диссимуляции, а порой и трудностей с тем, чтобы осознавать наличие у себя акатизии, выразить свои ощущения словами очень полезно понаблюдать за поведением пациента в ситуации, когда он не знает о том, что за ним наблюдает лечащий психиатр (例如, в ожидании приёма, за дверью кабинета, а не непосредственно на приёме, или же в отделении, со слов персонала и родственников)[3].
Учитывая недостаточную выявляемость акатизии в клинической практике, её способность осложнять любую психопатологию, крайнюю важность её своевременного выявления и лечения (что способствует обеспечению комплаентности пациента, предотвращению суицидов и агрессивного поведения, профилактике развития резистентности к антидепрессантам и нейролептикам или их непереносимости), для практического врача гораздо лучше ошибиться в сторону гипердиагностики акатизии и переоценки степени её тяжести и назначить более активное, многокомпонентное лечение акатизии, чем недооценить её тяжесть или пропустить её[3].
Основным дифференциально-диагностическим вопросом является разграничение акатизии и состояний психомоторного возбуждения[21]. 学习, опубликованное в 2006 году Д. Хили, 一个. Герксгеймером и Д. Менкесом в Великобритании, указывает на то, что акатизия очень часто неверно диагностируется и описывается в сообщениях о частоте побочных эффектов антидепрессантов в клинических исследованиях как «возбуждение», «бессонница», «тревога», «гиперкинетический синдром» или «двигательная гиперактивность». 因此, действительная частота возникновения акатизии при лечении антидепрессантами в РКИ систематически недооценивается, что приводит к публикации неверных сведений в справочниках и инструкциях к лекарствам и неверной оценке риска возникновения акатизии практикующими врачами[13].
В этом исследовании также показано, что акатизия нередко трактуется ошибочно и слишком узко как моторная акатизия — простое двигательное беспокойство, которое более точно может быть описано как дискинезия. При этом не учитывается вероятность того, что больной может испытывать психическую (немоторную) акатизию, не проявляющуюся выраженным усилением двигательной активности, но внутренне ощущаемую как тревогу, дискомфорт, беспокойство или напряжение, или же испытывать сенсорную акатизию — ощущения «зуда», «покалывания» или «потягивания» в мышцах и суставах, не обязательно приводящие к видимым частым сменам поз. 除了, Хили и соавторы показали, что существует тесная связь между вызванной антидепрессантами или нейролептиками акатизией и опасным поведением, агрессивностью и импульсивностью, включая внезапные суициды и побеги из больниц, и что акатизия может ухудшать психическое состояние больных и приводить к обострению изначально существовавшей у больного психопатологии (尤其, психозов, депрессий, маний или тревожных состояний). Исследование также констатирует, что накоплена большая доказательная клиническая база, устанавливающая связь акатизии с применением СИОЗС, и что больные, получающие СИОЗС, приблизительно в 10 раз чаще бросают лечение вследствие трудно переносимой акатизии, чем больные, получающие плацебо (5 % против 0,5 %).
治疗
Общие мероприятия
Лечение акатизии зависит от её этиологии, поэтому в первую очередь необходимо точное определение вызвавшей акатизию причины. Поскольку в клинической практике подавляющее большинство среди пациентов с акатизией составляют пациенты с лекарственно индуцированной акатизией, среди которых, 反过来, большинство составляют пациенты, получающие антипсихотики и/или антидепрессанты, то первым шагом в алгоритме лечения этого синдрома должен явиться анализ текущей лекарственной схемы больного и определение в её составе препаратов, которые могут быть потенциальными виновниками развития акатизии[3].
Следующим шагом, если это возможно, должно стать снижение дозы или отмена препаратов, способных вызвать акатизию, либо замена их на другие лекарственные средства, с меньшим экстрапирамидным потенциалом (例如, замена типичного антипсихотика на атипичный, а среди атипичных — замена, 例如, рисперидона на кветиапин или оланзапин, оланзапина — на кветиапин), если это позволяет психическое состояние пациента и особенности течения его заболевания[3]. Данный шаг не всегда возможен по объективным причинам, в частности из-за психического состояния пациента и риска его ухудшения при отмене препарата, при снижении его дозы или замене другим психотропным препаратом, а нередко и по финансовым, организационным причинам (отсутствие необходимых лекарств, их неприемлемая дороговизна), в некоторых случаях — по причине плохой переносимости альтернативных препаратов из-за других побочных эффектов.
При оценке эффективности такого мероприятия, как снижение дозы, отмена или замена препарата, следует учитывать возможность «наложения» на уже имеющуюся у пациента акатизию так называемой «акатизии отмены» и в результате — временного ухудшения его состояния. Необходимо оценить психическое состояние и степень уменьшения акатизии через несколько недель (从 2 到 6 周) после снижения дозы, отмены или замены препарата и не совершать поспешных выводов о неэффективности этой меры в плане купирования акатизии либо об «ухудшении психического состояния», «обострении психоза», «нарастании возбуждения» при снижении дозы или замене препарата, так как это кажущееся ухудшение может в действительности объясняться акатизией отмены[3].
除了, в качестве важного компонента лечения акатизии должна быть рассмотрена возможность назначения лекарств, способных потенцировать (усилить) нужные эффекты антипсихотиков или антидепрессантов без потенцирования их экстрапирамидных побочных эффектов: это может позволить снизить дозы препаратов, индуцировавших акатизию. 例如, лития карбонат неэффективен в отношении акатизии как таковой, однако потенцирует антиманиакальный эффект нейролептиков и способен помочь быстрее редуцировать психотическое возбуждение, агрессивность, импульсивность. Литий может также потенцировать действие антидепрессантов; в случае его эффективности у пациента это позволяет снизить дозы нейролептиков и антидепрессантов, требуемые для нормализации его психического состояния, — что, 反过来, способно уменьшить акатизию или снизить риск её возникновения. Однако при назначении дополнительных лекарств следует учитывать их собственную токсичность и побочные эффекты и взвешивать соотношение «польза/вред для больного» в каждом случае индивидуально.
Важно также скорректировать дефициты железа и цинка, если они присутствуют. Назначение препаратов магния показано вне зависимости от наличия или отсутствия дефицита магния, поскольку магний положительно влияет на симптоматику экстрапирамидных расстройств, обладает седативным, противотревожным, антидепрессивным и миорелаксирующим действием. При выраженной акатизии оправдано внутримышечное или внутривенное назначение магния сульфата курсом[3].
Антипаркинсонические препараты
Чаще всего для лечения акатизии, вызываемой антипсихотиками, назначаются антипаркинсонические препараты из группы центральных холинолитиков, такие как тригексифенидил (циклодол), бипериден (англ.)русск. (акинетон), бензтропин. Эти препараты настолько часто назначаются одновременно с антипсихотиками для профилактики или устранения их экстрапирамидных побочных действий, что их даже нередко называют «корректорами» побочных эффектов нейролептиков. Однако эти средства значительно более эффективны при профилактике и лечении истинных экстрапирамидных побочных действий нейролептиков, таких как острые дискинезии (мышечные спазмы), напряжение и ригидность мышц, тремор, лекарственный паркинсонизм (скованность в движениях, адинамия, бради- или акинезия/гипокинезия). Они недостаточно эффективны или малоэффективны (во всяком случае в качестве монотерапии) при акатизии, поскольку акатизия представляет собой не истинный экстрапирамидный побочный эффект, а сложный психосоматический феномен, причины и механизмы развития которого до настоящего времени полностью не изучены.
Другие холинолитические и антигистаминные средства
Другие препараты с сильным центральным холинолитическим и/или антигистаминным эффектом, не относящиеся формально к группе антипаркинсонических средств, также могут быть использованы в лечении акатизии. 例如, дифенгидрамин (димедрол)[14][22], 羟嗪 (атаракс) или малые дозы трициклических антидепрессантов с выраженной холинолитической и антигистаминной активностью (例如, амитриптилин[3]), малые дозы седативных нейролептиков с сопутствующей холинолитической и антигистаминной активностью (尤其, хлорпромазин или левомепромазин, хлорпротиксен). Дополнительным плюсом использования этих препаратов может оказаться их выраженная седативная и снотворная активность, позволяющая снять или уменьшить тревогу, 害怕, внутреннее напряжение, возбуждение или бессонницу, как связанные, так и не связанные с акатизией. Нередко эти препараты (особенно седативные нейролептики) назначаются в тех случаях, когда у врача возникают затруднения в дифференциальной диагностике состояния — обусловлено ли оно акатизией или обострением психоза, нарастанием возбуждения и тревоги (по принципу «поможет и от того, и от другого»).
苯二氮卓类
Уменьшению акатизии способствуют и бензодиазепиновые транквилизаторы, такие как клоназепам, диазепам, 劳拉西泮[7], феназепам[14]. Эти препараты способствуют к тому же устранению или уменьшению тревоги, возбуждения и бессонницы, не связанных с акатизией, и потенцируют седативное (но не антипсихотическое) действие нейролептиков, помогая быстрее купировать возбуждение, маниакальное состояние или обострение психоза. Поэтому они тоже часто назначаются в тех случаях, когда затруднительно провести точную дифференциальную диагностику состояния.
Бензодиазепины в значительно меньшей степени устраняют двигательный компонент акатизии, чем обусловленный ею субъективный дискомфорт, тревогу, возбуждение, бессонницу, поэтому целесообразно их сочетание с бета-блокаторами и/или центральными холинолитиками-корректорами. Показано, что пациенты с акатизией, которым бензодиазепины назначены обоснованно, не склонны ими злоупотреблять и могут годами принимать стабильную дозу[3].
Бета-блокаторы
除了, при акатизии эффективны липофильные (проникающие в центральную нервную систему) бета-блокаторы[3], такие как пропранолол, бетаксолол[23], надолол[24] или метопролол[3]. Некоторые врачи считают их наиболее эффективным средством лечения акатизии[24]. При резистентной акатизии или акатизии с симптомами паркинсонизма бета-блокаторы можно применять в сочетании с антихолинергическими препаратами[24].
Бета-блокаторы также помогают уменьшить связанные с применением нейролептиков или антидепрессантов тахикардию, тремор, снижают тревожность (в основном за счёт уменьшения внешних вегетативных проявлений тревоги и прерывания положительной обратной связи тревога — вегетативные проявления — тревога). Бета-блокаторы могут и несколько усиливать антипсихотический и антиманиакальный эффект нейролептиков. Пиндолол (вискен) имеет преимущество при применении с СИОЗС и СИОЗСиН, 因为, по всей видимости, потенцирует эффект серотонинергических антидепрессантов, а не только уменьшает вызываемую ими акатизию.
Альфа-блокаторы
Наблюдение о том, что в основе низкой склонности илоперидона вызывать акатизию и другие экстрапирамидные расстройства лежит его сильная α1-адреноблокирующая активность и что блокада α1-адренорецепторов префронтальной коры приводит к увеличению высвобождения дофамина в нигростриарном пути, привело к выводу о возможности использовать для лечения акатизии, вызванной другими препаратами (не илоперидоном), такие селективные α1-адреноблокаторы, как празозин, доксазозин. Данное лечение оказалось эффективным не только в редукции акатизии, но и в уменьшении ночных кошмаров, при которых тоже эффективны эти препараты[3].
Теория норадренергического происхождения акатизии послужила теоретической основой для успешного применения при акатизии таких антиадренергических препаратов, как центральные α2-агонисты клонидин и гуанфацин, имидазолиновые I1-агонисты моксонидин (физиотенз) и рилменидин и даже симпатолитики резерпин и тетрабеназин, порой сами способные вызывать акатизию[3].
Препараты с антисеротониновой активностью
При акатизии эффективны также блокаторы 5-HT2-рецепторов, в частности антигистаминный препарат ципрогептадин (англ.)русск. (перитол), специфический серотониновый антагонист ритансерин (англ.)русск., антидепрессанты миансерин, тразодон, 米氮平[3].
К этому же варианту терапии относят и применение в лечении акатизии низких доз некоторых атипичных антипсихотиков (喹硫平, клозапин) или низкопотентных типичных антипсихотиков (левомепромазин, хлорпротиксен, алимемазин, хлорпромазин и др.) с сильным 5-HT2-блокирующим и слабым D2-блокирующим действием в дополнение к основному высокопотентному антипсихотику. 然而, 或许, эффективность данной тактики связана также с М-холинолитическим, α1-адреноблокирующим и/или H1-антигистаминным действием этих препаратов. В целом применение данной тактики не рекомендуется, поскольку степень D2-блокады и выраженность экстрапирамидных расстройств может усилиться даже при малых дозах второго, седативного антипсихотика, например вследствие нежелательных фармакокинетических взаимодействий с основным антипсихотиком, а подобрать нужное соотношение 5-HT2- и D2-блокады при этой тактике труднее, чем при добавлении к антипсихотику «чистого» 5-HT2-блокатора без D2-блокирующей активности типа миртазапина, миансерина или тразодона[3].
Антиконвульсанты
Нередко при акатизии оказываются высокоэффективными ГАМКергические препараты[3]: 丙戊酸钠[25][26], габапентин[27], прегабалин[28], баклофен, 卡马西平, пирацетам[3]. Некоторые из этих препаратов, при учёте их профиля побочного действия и наличия других положительных психотропных эффектов, в частности нормотимического, ноотропного или противотревожного, могут быть рассмотрены в качестве одного из компонентов терапии первой линии при акатизии — как при монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами[3].
Вальпроат способен потенцировать антиманиакальное действие нейролептиков, редуцировать возбуждение, агрессивность и импульсивность, что может позволить снизить дозы нейролептиков. В литературе описаны случаи, когда назначение препаратов вальпроевой кислоты, габапентина или прегабалина позволяло избежать применения нескольких препаратов и ограничиться монотерапией при полном отсутствии видимой акатизии у больного.
Слабые опиоиды
Эффективны при акатизии также слабые опиоиды — кодеин, гидрокодон, пропоксифен. При этом в исследованиях особо отмечается, что больные, страдающие акатизией, подобно больным с сильными хроническими болями, в целом не склонны к самовольному превышению доз опиоидов и к развитию истинной наркотической зависимости[29][30]. Показано также, что у больных с акатизией, вызванной нейролептиками, недостаточно активна эндогенная опиоидная система[31].
Дофаминергические препараты
В особо резистентных к терапии случаях акатизии могут быть осторожно применены амантадин[7] или D2-агонисты (溴隐亭, 普拉克索, пирибедил[3]), однако следует иметь в виду, что эти препараты могут вызывать обострение психоза и уменьшить антипсихотический эффект нейролептиков. Тем не менее риск обострения психотической симптоматики при использовании данных препаратов невелик, поскольку они преимущественно влияют на D2-рецепторы нигростриарной системы, относительно мало влияя на D2-рецепторы мезолимбической системы, блокадой которых обусловлено антипсихотическое действие нейролептиков. Дополнительное преимущество такого подхода заключается в возможной коррекции сопутствующей гиперпролактинемии, негативной симптоматики и депрессивных нарушений. Описаны даже случаи, когда пациенты с резистентными психозами выходили в ремиссию именно после добавления дофаминергических средств, несмотря на опасения, что данные препараты могут ослабить антипсихотическое действие нейролептиков, и это обусловлено в значительной мере устранением неблагоприятного влияния акатизии и гиперпролактинемии на сопутствующую психопатологию[3].
Другие препараты
В случае недостаточной эффективности препаратов первой линии (к которым относятся центральные холинолитики-корректоры, бета-блокаторы, 5-HT2-блокаторы, бензодиазепины и другие ГАМКергические препараты, антиадренергические и дофаминергические препараты) дальнейший подбор лечения при акатизии во многом должен быть основан на эмпирических наблюдениях и отдельных кейс-репортах, поскольку данных РКИ по лечению акатизии «за пределами первой линии» очень мало. 所以, отмечалась эффективность витамина B6[32], антиоксидантов (витаминов E и C) и омега-3 жирных кислот, тизанидина, при отмене которого экстрапирамидные расстройства возникли снова, N-ацетилцистеина, мемантина, тестостерона у мужчин и низкодозированного пластыря тестостерона у женщин, прегненолона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА) у обоих полов, эстрогеновой заместительной терапии у женщин в постклимактерическом периоде, буспирона, мелатонина, при отмене которого наблюдалась акатизия и дискинезии отмены[3].
По некоторым данным, могут быть эффективны ноотропные препараты — пирацетам, пантогам, пикамилон[источник не указан 1783 天].
Политерапия
Большинству пациентов с акатизией (особенно с тяжёлой, выраженной) не помогает монотерапия и требуется комбинированное применение 2—3 и более препаратов, например антипаркинсоническое средство (циклодол) + бензодиазепиновый транквилизатор (диазепам) + бета-блокатор (пропранолол).
Лечение поздней акатизии
При поздней акатизии следует по возможности отменить препарат, заменить его атипичным нейролептиком (клозапином, оланзапином) либо же, 至少, снизить дозу. После отмены препарата регресс симптомов наблюдается в течение нескольких месяцев или лет. Бета-блокаторы и холинолитики при поздней акатизии малоэффективны. Препаратами выбора являются симпатолитики (резерпин, 丁苯那嗪), оказывающие положительное действие более чем у 80 % 患者. Опиаты эффективны при поздней акатизии в той же мере, что и при острой. При дефиците железа (по некоторым данным, он может быть одним из факторов развития акатизии) необходимо его возмещение. В резистентных случаях положительный эффект иногда оказывает электросудорожная терапия.[7]
Профилактика
Как и любое другое осложнение лечения, акатизию гораздо легче профилактировать, чем лечить в случае её возникновения. К мерам профилактики лекарственной акатизии относятся:
предпочтительное использование атипичных, а не типичных антипсихотиков, причём по возможности — атипичных с наименьшим потенциалом развития экстрапирамидных расстройств, и акатизии в частности (例如, 喹硫平, илоперидона, а не рисперидона, арипипразола), а среди типичных — тоже предпочтительно препаратов с меньшим потенциалом экстрапирамидных расстройств (例如, зуклопентиксола или флупентиксола, а не галоперидола), если это позволяет состояние пациента;
использование минимально необходимых доз антипсихотиков и антидепрессантов, отказ от необоснованного завышения доз, особенно у таких чувствительных к экстрапирамидным расстройствам категорий пациентов, как дети и подростки, лица пожилого и старческого возраста, беременные, пациенты с органическими поражениями ЦНС, с черепно-мозговой травмой в анамнезе и др.;
по возможности отказ от использования антипсихотиков или от повышения их доз в целях достижения неспецифической седации или купирования психомоторного возбуждения (при психозах, в случае если стандартные антипсихотические дозы того или иного нейролептика не помогают в должной мере обеспечить седацию, лучше добавить высокопотентный бензодиазепин, а не повышать дозу нейролептика);
отказ от необоснованной полинейролепсии (сочетания двух или более антипсихотиков), которая значительно увеличивает риск развития экстрапирамидных расстройств, в том числе акатизии;
учёт возможных лекарственных взаимодействий при назначении комбинированной терапии (例如, ряд СИОЗС могут повышать концентрацию в крови антипсихотиков, и по этой причине риск возникновения экстрапирамидных расстройств, и акатизии в частности, возрастает; такими же свойствами обладают, 尤其, кетоконазол, 克拉霉素);
если необходимо назначить препарат с высоким потенциалом развития акатизии (типичный антипсихотик и ряд атипичных, такие как рисперидон, арипипразол в антипсихотических дозах, СИОЗС и др.), желательно одновременное профилактическое назначение холинолитических корректоров и/или бензодиазепиновых транквилизаторов, бета-адреноблокаторов, по крайней мере на начальном этапе лечения, до адаптации к препарату;
по возможности плавно наращивать дозы антипсихотиков и антидепрессантов в начале лечения, а также плавно их снижать (для профилактики развития акатизии отмены) в конце лечения, если это позволяет состояние больного;
в качестве противорвотных средств в предоперационной премедикации, в онкологии и др. желательно использование сетронов, дексаметазона, домперидона, а не метоклопрамида или антипсихотиков, в связи с более высоким потенциалом развития при их применении экстрапирамидных расстройств, в том числе акатизии.
有兴趣了解当前的临床计划是否, 研究进展, 或新兴的治疗方法可能与您的情况相关?
仅教育和研究信息. 个人医疗决定应咨询合格的医疗保健专业人员.
