Autologhi Infusi sangue del cordone sono sicura e fattibile nei bambini con disordine dello spettro autistico: I risultati di uno-Center singola fase I di sperimentazione in aperto

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Nonostante i progressi nella diagnosi precoce e terapie comportamentali, trattamenti più efficaci per i bambini con disturbo dello spettro autistico (ASD) sono necessari. Abbiamo ipotizzato che le terapie con cellule derivate dal sangue del cordone ombelicale possono avere un potenziale per alleviare i sintomi ASD modulando processi infiammatori nel cervello. di conseguenza, abbiamo condotto una fase I, studio in aperto per valutare la sicurezza e la fattibilità di una singola infusione endovenosa di autologo sangue del cordone ombelicale, così come la sensibilità di cambiare in diversi strumenti di valutazione ASD, per determinare gli endpoint adatti per le prove future. Venticinque bambini, età media 4.6 anni (gamma 2,26-5,97), con diagnosi confermata di ASD ed un'unità di sangue del cordone ombelicale autologo qualificata banked, sono stati arruolati. Bambini sono stati valutati con una batteria di test comportamentali e funzionali immediatamente prima dell'infusione cordone sangue (linea di base) e 6 e 12 mesi dopo.

La valutazione degli eventi avversi in tutto il periodo di 12 mesi ha indicato che il trattamento è sicuro e ben tollerato. sono stati osservati miglioramenti significativi nel comportamento dei bambini sulle misure genitore-report di capacità di comunicazione sociale e sintomi di autismo, feedback clinico di gravità dell'autismo sintomo complessiva e grado di miglioramento, misure standardizzate di vocabolario espressivo, e le misure oggettive eye-tracking di attenzione dei bambini agli stimoli sociali, indicando che tali misure possono essere utili gli endpoint in studi futuri.

stem cell ukrainesono stati osservati miglioramenti comportamentali durante la prima 6 mesi dopo l'infusione e erano maggiori nei bambini con più alti quozienti di intelligenza non verbale di base. Questi dati serviranno come base per futuri studi per determinare l'efficacia di infusioni di sangue del cordone ombelicale nei bambini con ASD. Cellule staminali Translational Medicine 2017;6:1332-1339

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Dichiarazione significato
Questo studio di fase I dimostra che è sicura e fattibile per eseguire autologhe infusioni di sangue del cordone ombelicale nei bambini con disturbo dello spettro autistico e individua una serie di misure di outcome promettenti per l'uso in studi futuri.

introduzione
Disturbo dello spettro autistico (ASD) è un disordine dello sviluppo neurologico caratterizzato da menomazioni di comunicazione sociale e la presenza di comportamenti ripetitivi e di una ristretta gamma di attività, con insorgenza precoce nella vita. ASD è valutato per interessare circa 1 in 68 bambini in U.S.. 1. La maggior parte degli individui con ASD non sono in grado di vivere in modo indipendente e richiedono il supporto di tutta la vita o alloggi. di conseguenza, il costo durata di sostenere un individuo con ASD è stimato essere $1.4 milione. Il costo è di $2.4 milioni per coloro che hanno anche una disabilità intellettiva 2.

approcci di trattamento per ASD comprendono farmaci, terapia comportamentale, terapie occupazionali e di discorso, e il sostegno scolastico e professionale specializzata. l'ABA è associata a risultati sostanzialmente migliorate 3, ma anche con tale intervento, molti individui con ASD rimangono significativamente alterata. Tutti i trattamenti medici attualmente disponibili, quali i farmaci psicotropi, sono destinate a migliorare i sintomi concomitanti associati, come irritabilità, ma non affrontano sintomi di autismo nucleo. Alla luce di questo, v'è un grande bisogno insoddisfatto per i trattamenti più efficaci mirati sintomi principali della ASD.

Entrambi i fattori genetici e ambientali contribuiscono alla eziologia della ASD 4-6. Sebbene la fisiopatologia esatta non è nota, osservazioni hanno incluso anormale funzionamento sinaptica in aree del cervello 7, 8, anomalie della sostanza bianca 9, e neuroinfiammazione 10. Patogenesi della patologia immunitaria nel cervello dei pazienti con ASD può essere dovuto a sovraespressione di reti geniche immuno-correlati 11, presenza di anticorpi materni di tessuto cerebrale fetale 12, livelli atipiche di citochine proinfiammatorie (IL‐6, TNF-α) nel fluido cerebrospinale 13, ed eccessiva attivazione della microglia che conduce a percorsi di connettività neurali aberranti 14, 15. Come tale, approcci terapeutici che incidono modulazione o regolazione della connettività neurale immunitario sono obiettivi logici per nuovi trattamenti per questa popolazione. modelli preclinici hanno dimostrato che il sangue del cordone ombelicale contiene cellule effettrici che, attraverso segnalazione paracrina, alterare la connettività del cervello e anche sopprimere l'infiammazione 16, 17. Infusioni di cellule ematiche del cordone autologo hanno dimostrato di essere sicuro nei pazienti con paralisi cerebrale e altre lesioni cerebrali acquisite 18-20. Abbiamo ipotizzato che l'infusione di cellule del sangue del cordone ombelicale autologo potrebbero svolgere un ruolo importante nel trattamento di ASD e condotto un unico centro, aprire marcato, la sicurezza di fase I e di prova di fattibilità nei giovani partecipanti in età pediatrica. Lo studio si è concentrato su (un) la sicurezza di una singola infusione endovenosa di autologo sangue del cordone ombelicale e (B) la sensibilità al cambiamento e la fattibilità della somministrazione di diversi strumenti di valutazione differenti nei bambini con ASD.

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Materiali e metodi
Disegno dello studio e panoramica
Questo studio è stato uno di fase I, monocentrico, studio in aperto di una singola infusione endovenosa di sangue del cordone ombelicale autologo in 25 bambini con ASD. Tutti i bambini sono stati inizialmente arruolati in un protocollo di screening per ottenere le cartelle cliniche e informazioni sulla loro unità di sangue del cordone sopraelevata. caregivers Tutti i partecipanti hanno completato un intervista di screening prestudio per telefono e hanno fornito le cartelle cliniche e video per il riesame da parte del gruppo di studio per determinare l'eleggibilità per il processo. Bambini con diagnosi confermata di ASD ed un'unità di sangue del cordone ombelicale autologo qualificata sopraelevate sono autorizzate a partecipare. Consenso informato scritto è stato ottenuto sia per lo screening e le fasi di trattamento del processo. Il processo è stato approvato dal Consiglio Duke Hospital Institutional Review e condotta sotto IND #15949.

I partecipanti ei loro caregiver sono recati a Duke University per tre volte come parte della loro partecipazione allo studio. Al loro visita basale, sono stati valutati e ricevuto una singola infusione endovenosa sangue del cordone autologo. A 6 e 12 mesi dopo l'infusione, partecipanti sono tornati per le valutazioni follow-up clinico. Ulteriori interviste caregiver e questionari sono stati raccolti a 3 e 9 mesi dopo l'infusione.

I partecipanti
I partecipanti tra 2 e 5 anni di età che hanno incontrato i criteri per una diagnosi clinica di ASD sulla base del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Fifth Edition (DSM-5) 21 erano eleggibili per lo studio l'inclusione. La diagnosi DSM-5 della ASD è stata fondata da medici esperti e informato dal Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOLESCENTI), Seconda edizione 22 e l'intervista Autism Diagnostic, Revised (ADI-R) 23. Ulteriori criteri di inclusione inclusi (un) un quoziente di intelligenza non verbale (IQ) di ≥ 35 sul Stanford-Binet Intelligenza scale per la prima infanzia, Fifth Edition 24 o Mullen scale di Early Learning 25, (B) disponibilità di un autologo unità di sangue del cordone ombelicale qualificata, (c) partecipante era stabile sui loro farmaci attuali per almeno 2 mesi prima l'infusione, (d) capacità di viaggiare a Duke University per tre volte (basale e 6 e 12 mesi post-basale), e (e) genitori erano di lingua inglese. I criteri di esclusione inclusi (un) una storia di terapia cellulare prima, (B) uso di immunoglobuline per via endovenosa o altri farmaci anti-infiammatori (con l'eccezione dei FANS), (c) noto genetica (es, X fragile) o altro significativo comorbidità medica, (d) ovvio dysmorphology fisica indicativi di una sindrome genetica, (e) un disordine di grippaggio incontrollata, (f) funzione renale o epatica notevolmente compromessa, e (g) anormalità clinicamente significative nei emocromo completo.

Unità di sangue del cordone ombelicale
Tutti i partecipanti dovevano avere un autologo unità di sangue del cordone ombelicale a disposizione puntato ad una famiglia o cavo di pubblico banca del sangue. durante lo screening, rapporti di sangue del cordone potenziali partecipanti sono stati rivisti per assicurare che soddisfatti i seguenti criteri pre-crioconservazione: (un) emocromo nucleati (TNCC)≥ 1 × 107 kg /, (B) culture sterilità che sono stati preformati e negativi, (c) marcatori materni negativi malattie infettive testati sul donatore o cavo prodotto sangue materno (minimamente compresa l'epatite B, epatite C, virus dell'immunodeficienza umana [HIV], T-linfotrofico umano virus [HTLV], e la sifilide), e (d) campione di prova a disposizione per ulteriori test. Se il partecipante e la loro unità di sangue del cordone sono stati in grado di poter beneficiare, un campione delle unità di sangue del cordone è stato spedito al duca per la prova potenza 26. test HLA a bassa risoluzione è stata eseguita sia sul partecipante e un campione di unità di sangue del cordone per la conferma dell'identità. Se CD45 viabilità sul campione di prova era >40% e HLA-identità è stata confermata, l'unità di sangue del cordone crioconservati è stato spedito in un caricatore asciutto per Duke Stem Cell Transplant Laboratory, dove era stato archiviato sotto azoto liquido fino al giorno di infuso.

procedure
Autologo Infusione di sangue del cordone ombelicale

Il giorno dell'infusione, il sangue del cordone è stata scongelata e lavato in destrano 40 + 5% di albumina (DI) e posto in 1.25 ml / kg per somministrazione DA 27. unità di sangue del cordone scongelati sono stati testati per l'enumerazione di TNCC, CD34 + cellule vitali, unità formanti colonie (CFU), vitalità cellulare tramite trypan blu, e culture sterilità. L'infusione di sangue del cordone ombelicale autologo è stata eseguita seguendo un cervello sedato risonanza magnetica scansione di immagini (MRI). endovenoso (IV) l'accesso è stato ottenuto da un anestesista pediatrico. Quando la risonanza magnetica era completa, i bambini sono stati ricoverati in Day Hospital Health Center dei Bambini di Duke, un centro di trattamento ambulatoriale, per la loro infusione. Dopo premedicazione con Benadryl (0.5 mg / kg IV), Solu-Medrol (0.5 mg / kg IV), e, se il bambino era sveglio e in grado di assumere farmaci per via orale, Tylenol (10 mg / kg PO), i partecipanti hanno ricevuto una porzione o di loro unità di sangue intero cordone, regolato per fornire 1-5 × 107 cellule per chilogrammo, tramite infusione endovenosa periferica over 2 a 30 minuti. liquidi per via endovenosa sono stati somministrati a 1.5 volte manutenzione 30 minuti per 2 ore dopo l'infusione di sangue del cordone. segni vitali e pulsossimetria sono stati monitorati in modo continuo durante l'infusione e fino a quando il bambino si svegliò dalla sedazione.

Criteri di valutazione di sicurezza
I partecipanti sono stati osservati durante l'infusione e monitorati per le reazioni da infusione. Ulteriori eventi avversi (AE) sono stati identificati mediante interviste telefoniche con partecipanti genitore / tutore in 7-10 giorni, 3 mesi, e 9 mesi dopo l'infusione, e di persona presso la linea di base, 6- e visite cliniche di 12 mesi. per l'analisi, Verbatim termini AE sono state mappate su terminologia standard definito dalle Direttive dell'Unione terminologia comune per gli eventi avversi (CTCAE) versione 4.0 e riassunti seconda della gravità e rapporto all'intervento come giudicato dallo sperimentatore.

valutazioni cliniche
Valutazioni multiple sono stati usati per determinare sia la fattibilità della somministrazione e l'utilità come un endpoint per il futuro di fase II e III degli studi clinici. Tra queste, la Vineland Adaptive Behavior Scales-II (VABS-II), Clinical Global Impression Scale (CGI), Pervasive Developmental Disorder Inventory Comportamento (PDDBI), Expressive One-Word Picture Vocabulary Test-4 (EOWPVT-4), La valutazione del comportamento per le competenze dei bambini-sociali sottoscala, Aberrant Behavior Checklist, Esperienze sensoriali Questionario, Scala comportamento ripetitivo, Bilance di intelligence (Scale Mullen di Early Learning o di Stanford-Binet), Analisi del linguaggio Ambiente, La valutazione di età prescolare Psychiatric, Aberrant Behavior Checklist, ATN sintomi gastrointestinali inventario, e Stress Index Parenting. Inoltre, tre biomarcatori oggettivi sono stati raccolti: Eye Gaze Monitoraggio di stimoli sociali (EGT), EEG, e la risonanza magnetica del cervello. EEG e MRI del cervello risultati saranno riportati separatamente. I risultati di misure che sono stati scelti a priori come endpoint primario comportamentale (Score VABS-II Socializzazione Subscale standard) ed endpoint come chiave comportamentali secondari (CGI, PDDBI, EOWPVT) e del biomarker EGT sono inclusi in questo rapporto.

Il comportamento Vineland Adaptive Scale-II (VABS-II) 28 è un questionario badante che viene utilizzato per valutare il comportamento adattivo dei bambini attraverso una vasta gamma di domini. Il VABS-II è una misura ben standardizzato con forte affidabilità e validità 29-32 che produce un punteggio composito complessiva, così come punteggi standard sottoscala nei seguenti domini: socializzazione, Comunicazione, Abilità di vita quotidiana, e le capacità motorie. Il VABS-II è stato raccolto da badante di ogni partecipante primario al basale e 6 e le visite di 12 mesi. La socializzazione Subscale ottenuto è stato usato per misurare il miglioramento della sintomo nucleo ASD di comportamento sociale.

Il Clinical Global Impression (CGI) è una scala di valutazione comunemente usata che misura la gravità dei sintomi e la risposta al trattamento o il cambiamento di comportamento tra i punti temporali. Due versioni del CGI sono stati utilizzati: CGI-Severity (CGI-S) e CGI-Improvement (CGI-I). Il CGI-S è una scala a 7 punti che indica la gravità dei sintomi di ciascun partecipante di ASD, al momento della valutazione, relativa alla esperienza passata del rater esperto con i partecipanti che hanno la stessa diagnosi. Sulla base di esperienza di vita clinica del rater esperti e tutte le informazioni disponibili, ogni partecipante è stato valutato come 1: non presente (senza ASD), 2: sintomi ASD malapena evidente, 3: sintomi ASD lievi, 4: sintomi ASD moderati, 5: sintomi ASD moderatamente grave, 6: sintomi ASD gravi, o 7: sintomi ASD molto gravi. Ogni partecipante è stato assegnato un punteggio CGI-S al basale e 6 e 12 visite al mese. CGI-I è una scala a 7 punti indicando il grado di miglioramento o peggioramento dei sintomi ASD rispetto ai valori basali. Sulla base di tutte le informazioni disponibili, ogni partecipante è stato valutato come 1: molto migliorata, 2: molto migliorata, 3: minimamente migliorata, 4: nessun cambiamento, 5: minimamente peggio, 6: molto peggio, o 7: molto molto peggio. Ogni partecipante è stato assegnato un punteggio CGI-I le visite a 6 e 12 mesi, e ogni fatto riferimento il grado di miglioramento o peggioramento rispetto al basale. Tutte le valutazioni CGI-S e CGI-I sono state fatte da medici di grande esperienza con esperienza in ASD.

il PDDBI 33 è un questionario badante che è stato progettato per misurare il comportamento sociale, funzionamento adattivo, e funzionamento maladaptive nelle aree tipicamente influenzata da ASD. La PDDBI è stato standardizzato con un campione di operatori sanitari e insegnanti di bambini con ASD da una serie di razza, etnico, e sfondi socioeconomici 34. La PDDBI è stato raccolto da caregiver primario di ciascun partecipante al basale, 6visite e 12 mesi -, così come in remoto presso 3 e 9 mesi post-basale.

L'EOWPVT-4 35 è una valutazione medico-somministrato, che misura la capacità di un individuo di abbinare una parola detta con un'immagine di un oggetto, azione, o concetto. L'EOWPVT-4 è stato somministrato a ogni bambino al basale e le visite a 6 e 12 mesi.

Un compito progettato per misurare l'attenzione visiva al sociale rispetto a stimoli non sociali tramite EGT è stato somministrato. EGT è una tecnologia che consente la quantificazione dei modelli sguardo di individui dall'infanzia fino all'età adulta. L'hardware EGT 36 usi infrarossi diodi emettitori di luce e telecamere ad infrarossi per misurare riflessi corneali, che vengono utilizzati per calcolare la direzione lo sguardo degli occhi. Durante il compito EGT, i partecipanti hanno guardato un video di 4 minuti di stimoli sociali dinamica, che comprende episodi di un'attrice presentare offerte per l'attenzione congiunta 37. L'utilizzo di questi stimoli, studi precedenti hanno scoperto che i bambini con ASD spettacolo diminuita attenzione sia a tutta la scena e per il viso dell'attrice durante le offerte per l'attenzione congiunta. Diminuzione attenzione a tutta la scena era anche correlata con la gravità dei sintomi dell'autismo 37. Il compito EGT è stato presentato ad ogni bambino alla linea di base, 6visite e 12 mesi -.

Le informazioni sul numero di ore che i bambini sono stati coinvolti in comportamentale, del linguaggio, professionale, e altre terapie comportamentali e servizi educativi del bambino ha ricevuto è stata valutata ogni tre mesi dal basale a 12 mesi post-basale attraverso una strutturata intervento Storia Intervista con il genitore.

Metodi statistici
L'analisi si basava principalmente su metodi descrittivi, a cominciare da una sintesi delle caratteristiche di base della coorte. trame Box erano pronti a illustrare la distribuzione delle misure di outcome continui nel tempo. La frequenza delle misure di outcome ordinali ad ogni tempo è stata tracciata utilizzando grafici a barre. La significatività statistica del cambiamento sui risultati continui e ordinali è stata valutata utilizzando il Wilcoxon test di rango ad eccezione del PDDBI, che è stato modellato usando una spline lineare effetto fisso con nodo 3 mesi. Questo modello è stato scelto rispetto ad altri modelli longitudinali effetti fissi e casuali utilizzando i criteri di Akaike Informazioni. EGT è stato analizzato utilizzando Equazioni di stima generalizzate (GEE) con il collegamento logit, Struttura errore binomiale, e sostituibile o non strutturati correlazione di lavoro. L'associazione tra l'età al basale, IQ non verbale, e la dose di cellule infuso con cambiamenti nel corso del tempo è stato esplorato in ogni analisi utilizzando correlazione di Spearman (rs). Non c'erano abbastanza femmine iscritti per esplorare modelli di cambiamento per sesso. Finalmente, abbiamo valutato la possibilità di falsi positivi applicando la Benjamini-Hochberg False Discovery Rate (FDR) procedura per i risultati osservati per la linea di base a 6 mesi e periodi di follow-up di 6 a 12 mesi.

risultati
I partecipanti
Venticinque partecipanti (21 maschi, 4 femmine), maggioranza bianca (n = 22, 1 asiatico, 2 razza mista), sono stati arruolati con un'età media di 4.62 anni (gamma 2,26-5,97) e la mediana QI non verbale di 65 (gamma 22-123). La mediana ADOS punteggio confronto tra i partecipanti all'inizio dello studio era 8.0 (gamma 6-10), e 72% aveva moderatamente gravi o gravi sintomi ASD (tavolo 1). Tutti i partecipanti hanno completato le valutazioni di base e 6 mesi. Tre partecipanti non hanno completato la valutazione di 12 mesi.

tavolo 1. caratteristiche basali dei pazienti e unità di sangue autologo cordone (n = 25)
Le caratteristiche dei pazienti
Sesso, no. (%)
Femmina 4 (16.0%)
Maschio 21 (84.0%)
Età, anni, mediano (gamma) 4.62 (2.26-5,97)
Gara, no. (%)
bianca 22 (88%)
Altro 3 (12%)
Razza, no. (%)
ispanico 2 (8%)
non ispanica 23 (92%)
ADOS Severity Score, mediano (gamma) 8 (6-10)
quoziente di intelligenza non verbale, mediano (gamma) 65 (22-123)
CGI-S, no. (%)
malapena evidente 4 (16.0%)
sintomi moderati ASD 3 (12.0%)
Moderatamente grave ASD 10 (40.0%)
sintomi ASD Gravi 8 (32.0%)
caratteristiche del sangue del cordone, mediano (gamma)
Totale cellule infusa, × 108 4.42 (1.53-12,28)
dose di cellule infusa, × 106 kg / 25.80 (9.97-80,80)
CD34 + valida dose di infuso, × 105 kg / 0.3 (0.1-4.2)
Dose CFU infusa, /kg 1,225.50 (85.50-4,620.00)
Abbreviazioni: ADOLESCENTI, Autism Diagnostic Observation Schedule; ASD, disturbo dello spettro autistico; CFU, unità formanti colonie; CGI-S, Clinical Global Impression-Severity; TNCC, emocromo nucleati.
Infusi di sangue del cordone ombelicale
Autologhi unità di sangue del cordone ombelicale sono stati recuperati da due U.S.. cordone famiglia banche del sangue e una banca pubblica (n = 1). Tutti sono stati conservati in sacchetti di doppio scomparto. Per raggiungere la dose cellula bersaglio di 1-5 × 107 TNCC / kg, l'intera unità di sangue del cordone è stato utilizzato in sei partecipanti. In 19 partecipanti, il 80% scomparto dell'unità sangue del cordone è stato scongelato e utilizzato per infusione e il restante 20% porzione è stata mantenuta nello stato crioconservati e memorizzato, con il permesso dei genitori, per un uso futuro potenziale. Tutti i pazienti hanno completato la loro infusione di sangue del cordone. Caratteristiche del prodotto sangue del cordone scongelato somministrato al paziente sono mostrati nella Tabella 1. La mediana TNCC e cellule CD34 praticabile dosi infuse erano 2.6 × 107 kg / (gamma 1-8 × 107) e 0.3 × 105 kg / (variare 0.1-4.2 × 105), rispettivamente. I CFU mediana infuso era 1225.5 / kg (gamma 85,5-4620). Anche se i criteri di dosaggio utilizzati in questo studio sono stati coerenti con i nostri precedenti studi che utilizzano unità di sangue del cordone ombelicale sopraelevate privatamente, questi TNCC, CD34, ei valori CFU sono inferiori rispetto alla nostra precedente esperienza 18. Nonostante negativi pre-crioconservazione culture sterilità segnalate dalla banca, un'unità è cresciuto coagulasi stafilococco negativo da un campione post-disgelo alla Duke.

Sicurezza
L'endpoint primario di questo studio di fase in aperto sono stato di sicurezza (Figura. 1). Come riportato in precedenza nel nostro studio di sicurezza prima di autologo dell'infusione sangue del cordone ombelicale nei bambini con disturbi neurologici 18, cordone autologo infusione di sangue è stato ben tollerato. Non ci sono stati eventi avversi gravi riportati in qualsiasi partecipante. Un totale di 92 Eventi avversi sono stati riportati in 23 partecipanti (Figura. 1) con una media di tre eventi per partecipante (gamma: 1-15). Tutti gli eventi sono stati classificati come lieve (71 eventi) o moderata (21 eventi). dodici eventi (13%) sono stati considerati correlati all'infusione, con la reazione più comune è allergico, manifesta con urticartia e / o tosse insorto il giorno dell'infusione (5 eventi a 4 partecipanti; tutto lieve; 2 che richiede una dose aggiuntiva di IV Benadryl). Gli eventi avversi più comuni sono stati estranei agitazione, cambiamenti della pelle, e infezioni tipiche dell'infanzia, riportato fra 2 giorni e 1 anno dopo l'infusione. Non ci sono state infezioni correlate all'infusione o infezioni del sangue o gravi riscontrate in tutti i pazienti.

figura 1
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Frequenza di eventi avversi. Numero di pazienti che hanno riportato un evento è elencato tra parentesi.

 

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test comportamentali
Abbiamo anche testato la fattibilità di amministrazione e descritto i risultati di varie misure tipicamente utilizzati per valutare gli esiti comportamentali nei bambini con ASD. Molteplici genitore-rated e le misure clinico-rated sono stati valutati. risultati comportamentali correlati alla linea di base IQ, ma non l'età o la dose di cellule. Cambiamenti nel comportamento, non sono stati correlati con il numero di ore di interventi comportamentali, La terapia del linguaggio, terapia occupazionale o educativi ore il bambino ha ricevuto durante il mandato dello studio. Le misure scelte, un endpoint comportamentale primaria e secondaria chiave (VABS-II, CGI-S, GCI-I, PDDBI, EOWPBT) e la misura EGT biomarker, tutti dimostrato miglioramenti e sono descritte di seguito.

Il VABS-II è misura genitore-rapporto che valuta la socializzazione, comunicazione, e comportamenti adattivi. figura 2 mostra la distribuzione dei punteggi standard in tutti i pazienti (pannello A) e stratificato per IQ (Pannello B) per il dominio VABS-II Socializzazione nel 24 partecipanti che hanno completato le valutazioni in tutti e tre i punti di tempo. Un aumento statisticamente significativo nel punteggio standard è stato osservato dal basale alla 6 mesi. Questo cambiamento è stato stabile da 6 a 12 mesi. Change è stata positivamente correlata con QI non verbale nella socializzazione (rs = .57, 95% CI: 0.20-0.79, p =.004) e comportamento adattivo (rs = .42, 95% CI: 0.01-0.70, p =.04) domini, ma non nel dominio comunicazione (rs = .22, 95% CI: -0.21 a 0.57, p = .31).

figura 2
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Vineland Adaptive Behavior Scales-II (VABS-II) Score Socializzazione standard. (UN): Distribuzione di VABS-II Socializzazione standard Score in tutti i partecipanti nel corso del tempo. (B): Distribuzione di VABS-II socializzazione Punteggio stratificato per quoziente di intelligenza non verbale.

Il CGI-S e -I sono misure clinico-rated utilizzato per valutare la gravità e il cambiamento nella gravità dei sintomi principali di ASD nel tempo. figura 3 mostra la distribuzione di CGI-S (pannello A) e CGI-I (Pannello B) in 22 partecipanti che sono stati pienamente valutabili in tutti i tempi. Nella CGI-S, alla base, la maggior parte dei partecipanti sono stati classificati come moderatamente grave (43.5%) o grave (26.1%), ed i restanti partecipanti hanno avuto sintomi moderati o poco evidenti ASD (13.6% ogni). A 6 mesi, la percentuale di partecipanti con sintomi moderatamente grave e grave diminuzione (22.7% ogni), con i restanti partecipanti classificati come moderata (31.8%), Mite (13.6%), o appena Evidente (9.1%). La Figura 3B mostra la distribuzione di CGI-I a 6 e 12 mesi. Il miglioramento misurato a ciascuno di questi punti di tempo è relativo al basale. A 6 mesi, 9 partecipanti (40.9%) Non aveva esibito alcun cambiamento, mentre 2 (9.1%) sono stati minimamente migliorata, 8 (36.4%) sono stati molto migliorata e 3 (13.6%) erano molto migliorata (p<.001). Il CGI-I a 12 mesi era simile (p =.001), sebbene 2 partecipanti (13.6%) sono stati classificati come minimamente Peggio di linea di base, mentre non partecipanti erano in questa categoria alla valutazione di 6 mesi. Il CGI-I a 12 mesi è stato associato con QI non verbale, ma non l'età o la dose di cellule infusa (non mostrato).

figura 3
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Global Impression Scale (GCI). (UN): CGI-Severity nel tempo. (B): CGI-miglioramento rispetto al basale accertati a 6 e 12 mesi.

Il PDDBI-Autism Composite T-Score è una misura riferito genitore valutazione dei sintomi ASD. La PDDBI è stato somministrato al basale, 3, 6, 9, e 12 mesi (tavolo 2). L'autismo Composite T-Score è diminuito nel corso del tempo, suggerendo un miglioramento dei sintomi ASD. La maggior parte della variazione avvenuta nell'intervallo dal basale 3 mesi, con un calo medio previsto di 7.52 punti (95% CI: -12,38, -2,67; p =.004). Non c'era nessun cambiamento significativo da 3 a 12 mesi (significare: 0.72, 95% CI: -1,14, 2.57; p = .43).

tavolo 2. Riassunto delle valutazioni comportamentali
Baseline a 6 mesi 6 a 12 mesi
Misura del risultato
No. di

pazienti

valutato

variazione del punteggio

mediano (Gamma)

valore di p
variazione del punteggio

mediano (Gamma)

p valoreA
Punteggio VABS Socializzazione standard 24 2.0 (-8, 30) .016 0 (-19, 9) .602
Punteggio VABS Communication Standard 24 4.5 (-8, 20) .002 0.0 (-13, 13) .459
VABS Adaptive Behavior Composite standard Score 24 3 (-3, 24) .007 0 (-12, 8) .687
Punteggio VABS motore standard 24 0 (-10, 7) .788 0 (-14, 16) .991
Punteggio VABS Daily Living standard 24 1 (-9, 34) .457 0 (-16, 16) .999
EOWPVT Raw Score 22 4 (-1, 24) .001 5.5 (-12, 16) .001
PDDBI Autismo composito T-Scoreb 25 7.52 (-12,38, -2,67) .004 0.72 (-1,14, 2.57) .430
a valori di p sono dalla Wilcoxon test di rango o modello spline per PDD-BI.
B Il PDD-BI è stato raccolto al basale, 3, e 6 mesi. Modifica punteggi sono il predetto media (e 95% intervallo di confidenza) da un modello spline lineare con nodo 3 mesi.
Abbreviazioni: EOWPVT, Expressive One-Word Picture Vocabulary Test-4; VABS, Vineland Adaptive Behavior Scales-II; PDDBI, Pervasive Developmental Disorder Inventory Comportamento.
L'EOWPVT è una valutazione medico-somministrato della capacità di abbinare una parola detta con una foto. L'EOWPVT punteggio grezzo migliorata in 57% dei pazienti tra basale e 6 mesi ed in 68% dei pazienti tra 6-12 mesi (tavolo 2). Variazione della EOWPVT punteggio grezzo è stato associato con QI non verbale (basale 6 mesi: rS = .59, 95% CI: 0.23, 0.80, p =.002; 6-12 mesi: rS = .55, 95% CI: 0.15, 0.78; p =.009), ma non l'età o la dose di cellule infusa (p>.05 per entrambi).

Eye-tracking Gaze è un test computerizzato in cui i movimenti degli occhi dei partecipanti sono monitorati da un computer, mentre il soggetto vede una naturalistica, stimolo sociale dinamico (actress fare offerte per l'impegno) circondato da vari stimoli non sociali su un monitor. L'attenzione è stata misurata verso quattro obiettivi (Gli occhi di attrice, bocca, viso, e superiore del corpo) e modelli GEE separati erano idonei per ogni target. Ogni modello incluso 21 partecipanti che sono stati misurati al basale, 6, e 12 mesi. Questi modelli hanno mostrato un 20% aumento probabilità di guardare negli occhi l'attrice nel corso del tempo (OR = 1.20, 95% CI: 1.00, 1.43, p =.048). Non ci sono stati cambiamenti significativi nel guardare le altre tre obiettivi (tavolo 3). L'esame della relazione tra eye-tracking e il punteggio standard socializzazione VABS-II ha rivelato che un cambiamento di 7 punti in VABS-II socializzazione punteggio standard è risultata associata a un 14% aumento probabilità di contemplare l'attrice (OR = 1.14, 95% CI: 1.07,1.21; p<.001).

tavolo 3. Sintesi degli studi di eye tracking (n = 21)
Rapporto target Odds (95% CI)un valore p
occhi 1.20 (1.00, 1.43) .048
Attrice 1.02 (0.92, 1.12) .716
Bocca 0.93 (0.81, 1.06) .270
Viso 1.02 (0.91, 1.14) .800
un odds ratio sono stimati usando Equazioni di stima generalizzate (un modello per ogni target) e riflettono l'andamento medio nella coorte fra i successivi periodi di follow-up di 6 mesi (basale 6 mesi, e 6 a 12 mesi).
Regolazione per test multipli
Dato il gran numero di test comportamentali in questo studio, abbiamo esplorato la possibilità di risultati falsi positivi tra le nove outcome comportamentali applicando il metodo FDR al primo e il secondo periodo di follow-up di 6 mesi separatamente (tavolo 4). Tutte le misure di outcome che hanno mostrato risultati significativi nel corso del primo 6 mesi di follow-up è rimasta statisticamente significativa dopo aggiustamento FDR di valori di p. Durante il periodo che va dal 6 a 12 mesi, l'EOWPVT e CGI-I sono rimasti statisticamente significativo dopo l'applicazione della procedura di FDR.

tavolo 4. valori di p prime e corretti per i test di ipotesi nulla di Nessun cambiamento nel corso del tempo a risultati comportamentali
Baseline a 6 mesi 6 a 12 mesi
misura di esito p value Raw FDR valore p p value Raw FDR valore di p
EOWPVT Raw Score .0001 .0009 .0011 .0059
CGI-I .0010 .0045 .0013 .0059
Punteggio VABS Communication Standard .0020 .0060 .4590 .8262
PDDBI Autismo composito T-Scorea .0040 .0090 .4300 .8262
VABS Adaptive Behavior Composite .0070 .0126 .6870 .8833
Punteggio VABS Socializzazione standard .0160 .0240 .6020 .8833
CGI-S .0220 .0283 .3750 .8262
Punteggio VABS Daily Living standard .4600 .5175 .9999 .9999
VABS motore Funzione punteggio standard .7880 .7880 .9907 .9999
a valori di p per il PDDBI sono per basale 3 mesi e 3 a 12 mesi.
Abbreviazioni: CGI-I / S, Clinical Global Impression-Improvement / Severity; EOWPVT, Expressive One-Word Picture Vocabulary Test-4; FDR, False Discovery Rate; PDDBI, Pervasive Developmental Disorder Inventory Comportamento; VABS, Vineland Adaptive Behavior Scales-II.
Discussione
In questa fase I studio in aperto, abbiamo valutato la sicurezza e la fattibilità di una singola infusione endovenosa di autologo del sangue del cordone ombelicale nei bambini con ASD. Abbiamo anche descritto cambiamenti in vari outcome comportamentali e funzionali per determinare quale sarebbe più adatto per l'uso come endpoint future sperimentazioni terapia cellulare. Le valutazioni di eventi avversi sulla 12 mesi dopo l'infusione, ha indicato che l'infusione di sangue del cordone ombelicale è sicuro e ben tollerato. Tutti gli eventi correlati sono stati considerati attesi e risolti senza postumi. Gli eventi avversi più comuni sono stati estranei agitazione, cambiamenti della pelle, e infezioni tipiche dell'infanzia. Agitazione, in particolare, Non era stato un effetto collaterale comune nei nostri precedenti studi di autologhe infusioni di sangue del cordone ombelicale nei bambini affetti da altre patologie neurologiche acquisite, e quindi può essere specifico per i bambini con ASD. in questo studio, partecipanti sono stati sottoposti sedazione per una risonanza magnetica immediatamente prima dell'infusione di sangue del cordone. L'aumentata incidenza di agitazione può quindi riflettere le sfide di risveglio dalla sedazione e avente una IV e pulsossimetro in posto per un bambino con ASD, e come tale può essere correlata alla loro condizione di base.

miglioramenti significativi nel comportamento sono stati trovati in una vasta gamma di misure di esito in questo studio. Questi miglioramenti inclusi in misure di genitore-segnalati tra cui il VABS-II Socializzazione, Comunicazione, e Adaptive comportamento Punteggi e la PDDBI, valutazioni clinico compreso CGI-S, CGI-I, e EOWPVT, e lo sguardo degli occhi obiettivo il monitoraggio misurazioni. La maggior parte dei cambiamenti comportamentali osservati si è verificato durante la prima 6 mesi e sono stati sostenuti tra 6 e 12 mesi dopo l'infusione. Un risultato robusto era che il QI non verbale dei bambini è stata correlata con il cambiamento per la maggior parte delle misure di outcome, con maggiore IQ verbale essendo associato con maggiori miglioramenti nel comportamento.

Di nota, la maggioranza dei partecipanti a questo studio erano bianchi, riflettendo la demografico nella U.S.. probabilità di avere le risorse e di scegliere di banca del sangue del cordone ombelicale del loro bambino in una banca privata. però, come si verifica ASD nei bambini di tutte le provenienze demografici, se la terapia sangue del cordone è efficace, allora l'accesso sarebbe limitato a famiglie con risorse per il settore bancario privato, se si utilizzano solo le cellule autologhe. di conseguenza, il nostro prossimo studio metterà alla prova i migliori donatori disponibili (autologhe o allogeniche) rispetto al placebo di gettare le basi per estendere l'accesso a questa terapia per tutti i bambini colpiti, se trovato per essere efficace.

Mentre questi risultati forniscono qualche promessa per il futuro lavoro con cordone terapie derivati ​​dal sangue in ASD, è importante notare i limiti di questo studio. Come uno studio in aperto non controllato, non è possibile determinare se i cambiamenti comportamentali osservati erano dovuti al trattamento o riflettere il corso naturale dello sviluppo durante il periodo prescolare. Un recente studio longitudinale dei bambini di età svedesi 1.5 a 3 anni con ASD hanno dimostrato un miglioramento medio di 3.0 punti sulla scala VABS Comunicazione e 1.0 punto sulla scala VABS Socializzazione nel corso di un periodo di 2 anni 38, contro 4.5 punti e 2.0 punti, rispettivamente, nel corso di un periodo di tempo di 6 mesi nei pazienti trattati con sangue del cordone in questo studio. però, potenziali variazioni culturali nonché diversa tempistica delle valutazioni rendono difficile confrontare direttamente i due gruppi. Inoltre, la piccola dimensione del campione in questo studio rende difficile valutare appieno i contributi di variabili confondenti. Mentre non abbiamo trovato una correlazione tra cambiamenti comportamentali ed età, quantità di servizi di intervento comportamentale o della dose di cellule infuse, la dimensione del campione limitato e l'età ristretta e gli intervalli di dosaggio possono ridurre la capacità di rilevare tali associazioni.

Ogni misura di esito sopra descritto sensibilità mostrato al cambiamento, indicando la sua potenziale utilità in grandi prove. inoltre, logoramento a causa di non conformità a tali misure è stato minimo, suggerendo che queste misure sono realizzabili con i bambini con ASD in questa fascia di età. Utilizzando i risultati di questo studio come una guida, abbiamo selezionato il punteggio VABS Socializzazione standard come misura di esito primaria per il nostro prossimo studio con la somministrazione da medici addestrati per ridurre gli effetti della speranza di genitori. Questo punteggio fornisce una misura di convalidato fondamentali comportamenti sociali rilevanti per l'autismo, sensibilità ha mostrato di cambiare nel corso di un periodo di 6 mesi di tempo nel corso di studio, ed è fattibile in un più ampio studio clinico. In linea con la recente bozza di linee guida sulla progettazione degli studi clinici di autismo da parte dell'Agenzia europea per i medicinali 39, ci rendiamo conto che una sola terapia non può migliorare tutti i sintomi di autismo e che miglioramento funzionale globale è dunque una componente importante della valutazione dell'efficacia nell'autismo. Perciò, abbiamo incluso anche il CGI clinico-rated e misure aggiuntive come endpoint secondari nel nostro studio successivo, una fase II, studio clinico randomizzato in doppio cieco, disegnato per valutare formalmente l'efficacia di infusione ombelicale sangue del cordone nel migliorare i sintomi principali della ASD.

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Conclusione
Abbiamo dimostrato in uno studio in aperto, fase I di prova che l'infusione endovenosa di autologo del sangue del cordone ombelicale nei bambini con ASD è sicura e fattibile. Descriviamo significativi miglioramenti nel comportamento osservato nella prima 6 mesi dopo l'infusione e sostenuta a 12 mesi. Superiore QI non verbale al basale è stata associata con un maggior grado di miglioramento. Abbiamo identificato misure di esito fattibili, sensibili ai cambiamenti, e evolutivamente appropriate, e quindi sono adatti per l'uso in futuri studi clinici per testare l'efficacia della terapia sangue del cordone ombelicale per il trattamento dei bambini con ASD.

 

 

 

 

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